面神经炎(面瘫病)病程模板VIP免费

丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：206-2住院号：12793首次病程记录2010年03月03日09:30病例特点:1、田明兴，男，27岁，自由。2、主诉:右侧口眼歪斜一月。3、现病史:患者自诉1月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉右侧面部板滞，出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。病后无发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。于广州某医院住院治疗（具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。4、既往史:既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。否认“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。5、体格检查:T36.4℃P80次/分R18次/分BP130/85mmHg神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛，舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。心、肺、腹检查无异常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。6、辅助资料:无。拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。1丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：206-2住院号：127932、中医鉴别诊断:中医与“中风”鉴别，本证见突然昏仆，不省人事或不经昏仆而出现半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等先兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。与该患者病证多不符，不与考虑。3、中医诊断:面瘫病（气虚血瘀）4、西医诊断依据:1）青壮年男患，感冒后起病，病程一月；2）因“右侧口眼歪斜一月”入院；3）专科检查：舌前2/3味觉减退，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。5、西医鉴别诊断:西医与“中枢性面瘫”鉴别，后者常只限于病变对侧下面部表情肌的运动障碍，额纹正常，额肌运动不受累。头颅CT检查可见病灶。与本患者病情不符，不予考虑。6、西医诊断:右侧面神经麻痹诊疗计划:1）针灸科常规护理；2）完善相关检查（血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能）；3）口服神经营养代谢药物：维生素B1、B2、B12、甲钴胺等；4）星状神经节阻滞及静滴黄芪针益气活血、改善微循环；5）针刺治疗疏经活血通络，取“攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、下关、太阳、牵正、水沟、合谷、太冲、足三里”，“合谷、太冲”用泻法，“足三里”用补法，余用平补平泻，中强刺激手法，1日1次，每次留针40min，起针后配合闪罐法；6）理疗:右侧茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线照射，局部热敷；7）按摩：一指禅推法重点按摩枕额肌额腹、眼轮匝肌、颧肌、提上唇肌、口轮匝肌、下唇方肌、指擦鼻翼等，点揉颊车、地仓、翳风等穴；8）指导患者面肌功能锻炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练；2丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：206-2住院号：127939）中药汤剂益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减，处方如下：黄芪30g党参15g当归20g川芎20g赤芍20g桃仁20g红花20g地龙15g全蝎12g僵蚕15g鸡血藤20g附子12g上药共12味，煎水450ml，每日1剂，分3次服；10）根据病情调整治疗。医师签名：饶贞权2010年03月04日08：40姚振江科主任查房记录青年男患，因“右侧口眼歪斜一月”入院，因感冒诱发，查体：T36.4℃、P80次/分、R18次/分、BP130/85mmHg，心肺腹无异常，舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。入院查...