1.68岁女性患者，数月来心悸、头晕、乏力、黑矇，一周前晕厥一次。体格检查：BP110/65mmHg，心界稍扩大，心率50次/分，节律规则，心尖区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。心电图示窦性心动过缓，长程心电图检查示：平均心率50次/分，多阵短阵房速、房颤，房速、房颤终止时可见长RR间歇，24小时内RR>2秒长间歇23次，最长间歇4.2秒，长间歇内无P波存在。问题：(1)诊断及诊断依据?(2)该患者最佳治疗方案?(3)该患者应选择何种心脏起搏器最佳?正确答案:(1)诊断：病态窦房结综合征(心动过缓-心动过速综合征)。依据：①有心脑供血不足的症状，如头晕、乏力、黑矇、晕厥。②长程心电图示房性快速心律失常与窦性停搏交替出现。(2)最佳治疗方案：植入永久性人工心脏起搏器后给予胺碘酮治疗心房扑动和心房颤动，维持窦性心律。(3)该患者应检测房室结功能，如房室结功能正常，以AAI型起搏器最佳，如房室结功能低下，则应安置DDD型起搏器。2.患者男，28岁，干部，反复心悸，气促5年，加重伴双下肢水肿1个月。5年前无明显诱因出现心悸，气促，活动后加重，无明显胸痛，无咳嗽，从未进行正规治疗。一个月前“感冒”后心悸、气促明显加重，不能平卧，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，双下肢水肿，尿量减少。起病后无发热、胸痛，大便正常。过去史：常有扁桃体发炎和关节痛史。体查：T36.5℃，R28次/分，P86次/分，BP90/67mmHg。半卧位，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm；无抬举性心尖搏动；听诊：心率108次/分，心律绝对不规则。心尖部第一心音增强，肺动脉瓣区第二音亢进。心尖区有隆隆样舒张晚期杂音。双肺呼吸音清，未闻啰音。肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛，肝颈回流征阳性，脾不大，下肢轻度水肿。问题：(1)本例异常体征有哪些?解释各种异常体征产生机制?(2)本例的完整诊断是什么?正确答案:(1)异常体征：半卧位：心力衰竭引起(或卧位回心血流增加，加重心力衰竭)，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1.5cm，范围约3cm：二尖瓣狭窄，致使右心室增大；心浊音界向左上扩大：二尖瓣狭窄，至右心室增大；心率108次/分，心律绝对不规则，脉搏短绌：心房颤动；心尖部第一心音增强：二尖瓣狭窄使舒张期左心室充盈减少，二尖瓣狭窄位置低垂，造成瓣膜关闭震动幅度大；肺动脉瓣区第二音亢进：二尖瓣狭窄至肺静脉回流障碍。进而形成肺动脉高压；心尖区隆隆样舒张晚期杂音：二尖瓣狭窄；肝脏在右锁骨中线上肋下2.5cm，质软，有压痛：右心衰致下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大肝颈回流征阳性及下肢轻度水肿：右心衰致上、下腔静脉回流障碍。(2)完整的诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心力衰竭心功能Ⅳ级。3.患者女性，28岁，农民。因活动后心慌气短2年，加重伴发热20余天入院。患者2年前无明显诱因在重体力劳动后觉心慌、气短。近20余天来出现发热，午后和夜间体温较高，最高为39.0℃，伴畏寒、盗汗。心慌、胸闷，休息时亦不能完全缓解，伴咳嗽、咳白色泡沫样黏痰，夜间不能平卧，尿少，双下肢水肿。既往史：5年前因“感冒”在当地医院就诊，发现心脏有杂音。当时除剧烈活动时感心慌外，余无明显不适。常有大关节疼痛病史。体格检查：T38.7℃，P110次/分，R30次/分，BP118/50mmHg，发育正常营养较差，贫血貌，神志清楚。口唇苍白，四肢、前胸及上腹部有散在皮肤瘀点。浅表淋巴结不大颈静脉怒张，颈动脉搏动，胸廓无局限性隆起，双肺底可闻及少许干、湿性啰音。心尖搏动在第五肋间左锁骨中线外2cm，呈抬举性搏动，心率110次/分，第一心音减弱，律齐，偶可闻及期前收缩。主动脉瓣区可闻及高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾时清楚，无心包摩擦音。腹平软，肝下缘在右肋下4cm，质地中等，轻触痛。脾未触及。腹部移动性浊音(-)。无杵状指，毛细血管搏动征阳性。双下肢凹陷性水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：血常规Hb40g/L，RBC1.5×1012/L，WBC12×109/L，N0.80，PLT90×109/L。尿常规：尿蛋白2+、红细胞2+、白细胞阴性。血：ALT60IU/L，BUN11.0mmol/L，Cr115μmol/L。血电解质：K3.34mmol，Na132mmol/L，Cl102mmol/L。心电图：窦性心动过速，左室肥大劳损，偶发室性期前收...
