nnnnnnnnnD作业场所职业危害申报表nnnnnnnn血血血申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。法定代表人（签名）申报单位（盖章）一、申报单位基本情况、申报单位生产基本情况三、申报单位存在职业病危害的作业场所四、作业场所职业病危害因素汇总表五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表皿皿D皿皿皿皿IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII六、申报企业相关情况表机构组织代码年销售收入利税总额IS018000通过现场效果评价已做职业卫生管理机构负责人E-MAIL联系地址是否是否年度职业危害治理投入情况序号项目计划费用实际费用投入完成时间1职业危害培训2作业场所职业危害因素检测及评价3职工职业健康体检4劳动防护用品购置5工艺改进6防护设施、设备改进7工伤保险8其他投入费用合计年度职业危害防治措施改进情况停用、无毒替代有毒、低毒替代咼毒原有毒物品名称现有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数无毒作业与有毒作业分开、高毒作业场所与低毒作业场所隔离作业场所名称有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数改造、改善作业现场条件（通排风、自动化、封闭设备）作业场所名称有毒物品名称实施前接毒人数实施后接毒人数七、年度职业危害管理情况汇总表作业场所名称职业危害因素名称作业场所人数作业场所接毒人数职业危害点数职业危害检测点数其中:检测达标点数年初年末年初年末年初年末上年本年上年本年填表说明1.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。2.职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。3.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》(GB/T4754-2002)填报。4.【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。5.【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。6.【主要原辅材料】主要指化学性毒物。7.【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。8.【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。主要职业危害因素名录见附表。9.【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。10.【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。序号化学有害因素序号化学有害因素序号化学有害因素序号化学有害因素氨二氧化氮磷酸溴化氢苯二氧化硫硫化氢氧化铬苯酚二氧化锡硫酸氧化铝苯乙烯二异丁基酮氯化氢氧化镁丙酮二异氰酸甲苯酯氯气氧化锌丙醇氟化铵锰及其化合物一氧化氮丙烯腈氟化氢铅及其化合物乙苯丙烯酸氟化物不含氟化氢按计氢氧化钾乙醇胺丙烯酸甲酯镉及其化合物氢氧化钠乙二胺丙烯酸正丁酯汞及其化合物氰化物乙二醇丙烯酰胺环己酮（皮）三氯甲烷乙醚臭氧环己烷三氯乙烷乙酸叠氮钠甲苯三氯乙烯乙酸丁酯丁醇甲醇铬及其化合物乙酸甲酯丁酮甲基丙烯酸砷及其无机化合物乙酸戊酯二苯基甲烷二异氰酸酯甲基丙烯酸甲酯砷化氢乙酸乙酯二甲苯甲醛石蜡烟异丙醇二甲基甲酰胺甲酸双氧水异佛尔酮正庚二硫化二氯甲二氯甲烷二氯乙糠醛可溶性镍化合物联苯磷化氢（膦）松节五氧化二正己烷（皮）戊烷金属镍与难溶性镍化合物二甲基乙酰胺四氯化碳皮二、其他化学性职业危害因素名录铍及其化合物盐酸醚类化合物尿醛树脂铊及其可溶性化合物汽油氯甲醚酚醛树脂钡及其化合物二氯乙烷多氯联苯有机磷类农药钒及其化合物氯乙烯氯化萘氨基甲酸酯类农药铀及其化合物氯丙烯醌拟除虫菊酯类农药四乙基铅氯丁二烯蒽醌杀虫脒羰基镍苯胺吖啶溴甲烷有机锡对硝基氯苯二硝基氯苯非六氯苯磷化锌二苯胺.r匕\—1—■荧光素氯丙嗪磷化铝二甲基苯胺荧光增白剂氯噻嗪氮氧化合物联苯胺油彩酚噻嗪碳酰氯（光气）硝基苯柴油异丙嗪硫酸二甲酯二硝基苯煤油聚氯乙烯一甲胺三硝基甲苯蒽油肼类化合物（含肼）一氧化碳三硝基甲苯木酚油沥青砷化氢（胂）对苯二酚润滑...
