罪馳上燃nr—浦东新区周浦医院麻醉科持续改善术后病人护送安全PDCA案例一、发现问题麻醉术后患者的转运虽看似极为简单甚至微不足道，但同样存在很多危险因素,这一环节的医疗质量的高低直接关系到患者的生命和安全。多家医院已发生过，术后病人回病房途中出现突发状况，如窒息、导管脱落、摔伤等。我院虽未发生过严重的意外与并发症，但也存在极大的风险。我们要提前预测风险，做好防范措施，将可能存在的风险降到最低，保障病人围术期的医疗安全。按照PACU病人转运流程，将PACU病人转运过程分为4个部分，分别是:病人达到离室标准，离开PACU，转运至病房途中，与病房护士交接。按照流程图逐一分析每个流程中可能出现的潜在危害病人安全的因素，最后确定4个潜在的失效模式及12个潜在风险因素。如下图：*S.l'lII必訓趴誠踽I3魁叫瀏痕緘能熾因丨FACU痛人郴強禺央故快乂及再盅嵐隆以間制定PACU病人转运过程中安全失效模式调查表，包括以下内容：①失效模式。②潜在风险。③严重度（S）。指如果某个失效模式发生，所导致病人伤害发生的概率，在1分~10分中选择一个分数，1分表示“伤害不可能发生”10分表示“严重伤害非常可能发生”④频度（0）。指发生失效模式的频率有多高，可在1分〜10分中选择一个分数，1分表示“失效模式发生极为罕见”，10分表示“失效模式发生的次数非常多”⑤不易探测度（D）。指如果某个失效模式发生，被及时发现的可能性有多高。可在1分~10分中选择一个分数，1分表示“非常容易被发现”，10分表示“几乎不可能被发现”。采用描述方法分级，严重度（S）分为4个等级，分别为极为严重（10分~8分）、严重（7分~5分）、中度严重（4分~2分）和轻度严重（1分）。频度（O）分为5个等级，分别为罕见（1分）、不太可能发生（2分〜4分）、有可能发生（5分~6分）、很可能发生（7分~8分）和经常发生（9分~10分）。不易探测度（D）分为5个等级，分别为非常容易被发现（1分）、很可能被发现（2分〜4分）、有可能被发现（5分〜6分）、不太可能被发现（7分〜8分）和罕见被发现（9分〜10分）。分析和计算失效模式的风险指数（riskprioritynumber，RPN）,计算所有导致流程失效模式的原因的RPN值，具体计算公式为RPN^SXOXD，RPN在1分〜1000分。RPN越大表明造成失效的风险越高，就应越早对其进行改进。最后组织麻醉医师、麻醉护士、手术室勤工、相关外科医师及相关科室护理人员，共60人，对失效模式和潜在风险原因进行打分。失效模潜在风险原因式严重度0频度0不易探测度RPN凤险值病否离复斷是以恢判人对禺室标准判对病人禺开恢复室标:隹不清楚对离室标准执行不严格病7开OJI设药>护依据病人病情对携带转运监护设备及必要的抢救药物的不清楚764168467140852B0科室相关转运监护设备数宣不足763126PACU病人转运失效模式与潜在原因分析如下表:转运至病房途转运过程中规不清楚转运中病人可能出现的佶险情况856240中察病人不仔细转运中对病人突发意外无应急预案64372监护病人意识薄弱，责任心不强】豔护不严密?16378勻病房交接班交接内容不完整872112护士交接不到位交接班记录埴写不全1B2112由上表可见：①各项风险原因的严重度大多处于严重状态的等级，少数为极为严重等级；②各风险原因的发生频率处于有可能等级，个别为很可能；③各风险原因的不易探测度中有1项为不太可能探测，其余各项均可能被发现。转运所需携带设备功能失常765210二、制定目标:患者麻醉恢复致完全清醒后，需要从麻醉恢复室转送回病房，在转运期间仍然有发生各种意外的情况和并发症的风险，因此麻醉护士要高度重视安全转运护理。转运前应做好充分的病情评估和物品准备，转运过程中应认真遵守安全转运流程和交接班流程，及时发现和消除潜在的安全隐患，避免转运途中发生意外，确保患者转运安全。总体目标是以失效模式中的总RPN值1708,和平均RPN值156作为基点，在此基础上把风险值降低20%，如下图：目揃殳定2000150010005000■总RPN伯三、原因分析降低根据PACU病人转运失效模式与潜在原因分析表，我们做了一个柏拉图:从上图中可以看到，RPN值最高的前5项分别是：“监护病人意识不强，责任心不强，监护不严密”，“不清楚...
