血管紧张素转换酶抑制剂在慢性心力衰竭中的应用VIP免费

●综述与讲座●血管紧张素转换酶抑制剂在慢性心力衰竭中的应用刘玉清天津市蓟县中医医院301900关键词慢性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂中图分类号:R54116,R972文献标识码:A文章编号:1001-7585(2006)08-0912-03血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)最初被称为降压药物,后逐渐被认定是器官保护的药物。目前国际、国内不仅将ACEI用于高血压的治疗,而且还应用于左室肥厚、心肌梗死及慢性心力衰竭(CHF)的患者。随着细胞与分子心脏病学的研究发展及对CHF病理生理机制的认识不断深入,其中肾素-醛固酮系统(RAS)和交感神经系统的过度活化在心肌重构心力衰竭中起了关键作用。目前CHF的治疗已从短期血流动力学的改善措施转为长期的修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质,抑制神经体液的过度活化、抑制其恶性循环,从而争取逆转心肌重构[1]。ACEI已经成为CHF治疗的基础。CHF传统的治疗主要是针对心脏的血流动力学异常,采用“强心、利尿、扩血管”的治疗方案。然而大规模、多中心、随机双盲、安慰剂对照的临床试验结果却表明,正性肌力药物和单纯的血管扩张剂虽可产生短期的血流动力学效应,但长期治疗却增加病死率和病残率。随着对“心室重构是心衰发生发展机制”认识的逐步深入,以及神经内分泌拮抗剂、ACEI和β受体阻滞剂等成功地降低心衰病死率和病残率所提供的实证,新的常规治疗标准才取代了传统的治疗[2]。其中ACEI是目前CHF治疗中常用和有效药物之一,不仅可缓解心力衰竭患者的症状、改善临床状态、增加CHF患者的舒适感[3],而且可降低患者的病死率。欧美国家20世纪90年代已有60%～90%的心衰患者使用ACEI,但我国心衰患者的ACEI使用率仅为4014%。故本文着重讨论ACEI在CHF中的应用。1ACEI的作用机制ACEI作用于动脉和静脉床,在CHF病人中ACEI可使左、右心室充盈压下降,心排量稍有增加,但血压和心率无太大改变。治疗心衰获得临床和血流动力学的明显好转,并可逆转心脏的结构改变[4]。1.1抑制RASACEI可抑制循环和组织中的RAS。当心肌受到急性损伤时循环的RAS激活,血浆中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平增高。当心脏处于相对稳定状态时循环RAS活性降低,但心脏组织的RAS仍处于激活状态。ACEI可使局部组织和循环中的AngⅡ浓度下降,减轻其对血管的收缩作用。亦可使心脏和血管AT1受体表达下降,局部醛固酮生成减少,有利于减轻心肌缺血2再灌注损伤,减轻心肌重构。1.2抑制缓激肽降解ACEI作用于缓激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平,从而使扩血管的前列腺素生成增多和抗增生效果[5]。同时缓激肽还是血管内皮L2精氨酸-一氧化氮途径的重要激活剂,同时诱生前列腺素Ⅰ2。一氧化氮和前列腺素Ⅰ2都有舒张血管、降低心肌耗氧量、抗血小板聚集及抑制心肌细胞增生的作用。113减少交感递质释放ACEI抑制血管紧张素Ⅰ转化为AngⅡ,继而抑制去甲肾上腺素释放,降低交感神经对心血管系统的作用,有利于降压及改善心功能。1.4抗氧化ACEI如卡托普利含的巯基可抗氧化及清除自由基,使心脏供氧平衡,降低心脏耗氧量。2ACEI的类型及特点尽管不同的ACEI药理作用相同,但由于化学结构的差异,它们在吸收、生物利用度、半衰期、血浆蛋白结合率、代谢与排泄等药代动力学等特征方面都有差别,使其在用法与效能上都有所不同。因此,这些差异对剂量、用法与选药有重要影响。根据药代动力学特点可将目前临床常用的ACEI分为3类[6]:第1类以卡托普利为代表,自身以活性形式存在,但需进一步代谢转变为二巯化合物而发挥作用。第2类为前体药物复合物,只有在肝脏代谢中转化为二酸时才具有活性,包括依那普利、培哚普利、贝那普利和福新普利。第3类以赖诺普利为代表,是无需代谢的水溶性化合物,不经代谢即有活性。219医学理论与实践2006年第19卷第8期JMedTheor&PracVol119,No18,Aug2006©1994-2007ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http://www.cnki.net3ACEI在CHF中的应用311适应症目前的心衰诊治纲要主要来自美国心脏学会/美国心脏协会(ACC/AHA)和ESC[7,8],国际心衰治疗指南的综合意见是:(1)建议ACEI作为左心收缩功能减退(EF<45%)患者的一线治疗药物,全部心衰患者均需无限期终生应用,除非有禁忌而不能耐受(证据水平A)者;(2)适...