真菌性角膜炎VIP免费

书·继续教育园地·图1角膜病灶的菌丝苔被图2角膜病灶的伪足图3角膜病灶的免疫环图4角膜病灶的内皮斑作者单位：266071青岛，山东省眼科研究所通讯作者：谢立信，Email：lixinxie@public.qd.sd.cn真菌性角膜炎谢立信真菌性角膜炎（fungalkeratitis）是严重的致盲性眼病，在我国，农民患者居多。目前，眼科医师对该病的临床诊治经验欠缺、有效治疗药物不足，尚需积累经验、深入研究。现就真菌性角膜炎的临床诊治特征概述如下。一、角膜致病菌种迄今发现70余种真菌可引起角膜感染［1］。根据真菌在眼部感染中的不同致病作用，Liesegang［2］将其分为丝状菌和酵母菌两大类。丝状菌产生特征性的细长分支菌丝，在培养基上形成羽毛或棉絮状菌落。酵母菌主要为念珠菌属，以芽生方式繁殖，在低氧环境或组织中生成具有侵袭能力的假菌丝，在培养基上形成乳油状不透明的菌落。引起角膜感染的主要真菌菌种在不同地区差别较大。发达国家及气候较寒冷地区（如美国北部和英国）的最常见致病菌种为白色念珠菌（31.6%～48.4%）；发展中国家及气候温暖或炎热地区（如美国南佛罗里达州、印度、尼日利亚等）主要是镰刀菌和曲霉菌（曲霉菌12%～47%，镰刀菌16%～62%）。我国广东、河南、河北及山东地区调查显示真菌性角膜炎致病菌种以镰刀菌和曲霉菌为主，其中大部分地区镰刀菌是首位致病菌，占28%～65%；其次为曲霉菌，占11%～49%；第3、4位分别是青霉属（3.6%～11.6%）和弯孢霉属（1.2%～13.1%）［3-6］。二、诊断方法1.临床特点：多数患者在外伤后24～36h出现症状，3～4d发生非特异性改变，4～6d有典型体征，有助于确诊真菌性角膜炎。患者眼部刺激症状常较轻，发展较缓慢。角膜病灶呈灰白或黄白色，外观干燥而粗糙，溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶（菌丝苔被），溃疡边缘可见树根样浸润（伪足）或孤立的结节状浸润（卫星灶），菌丝灶周围有时出现灰白环形浸润（免疫环），为机体对真菌的抗原、抗体反应，菌丝灶后的角膜内皮面水肿皱折，可见灰白斑块状沉着物（内皮斑）；约50%患者早期出现前房积脓，脓液粘稠，不易移动，可与内皮斑相连形成尖向上的三角形改变。严重的基质溃疡坏死可导致角膜穿孔和真菌性眼内炎（图1～4）。由于致病菌种不同及患者个体免疫力的差异，不同菌种感染的患者临床表现差别较大。一般而言，丝状菌尤其镰刀菌感染病情较重，菌丝早期向眼内穿透，常可导致角膜穿孔和真菌性眼内炎；酵母菌感染病灶局限，较少向基质深层浸润，预后较好［7］。2.涂片检查：其是早期快速诊断真菌感染的有效方法，随病变进展，不同部位重复刮片可提高阳性率。涂片检查分光镜检查和荧光显微镜检查两类。尤其KOH湿片法简便易行、适合基层医院使用，但关键是取材。光镜检查常规染色法：（1）10%～20%氢氧化钾湿片法：氢氧化钾溶解非真菌杂质而显示真菌菌丝，阳性率33%～46%［8］；取病变明显处角膜组织活检加10%氢氧化钾湿片法检查，阳性率可达97.5%［9］。（2）Gram染色和Giemsa染色：均能非特异性着染丝状菌胞浆，Gram染色阳性率33%～55%，Giemsa染色阳性率27%～66%，两者准确率差异无显著意义［10］。（3）Grocott六胺银（Grocottmethenaminesilver，GMS）染色和过碘酸-Schiff（periodicacidSchiff，PAS）染色：均能特异性着染真菌胞壁。GMS染色特异性最高，铬酸可将真菌胞壁中的多糖氧化为醛，后者使六胺银还原为银，在绿色背景下显示黑色的真菌细胞壁及横隔，全过程需2～3h。PAS染色时过碘酸将真菌胞壁多糖氧化为醛，后者与Schiff试剂反应呈红色。·836·中华眼科杂志2003年10月第39卷第10期ChinJOphthalmol，October2003，Vol39，No.10荧光显微镜染色法：（1）吖啶橙染色法：可快速检测真菌，吖啶橙染料与真菌DNA结合，在黑色背景下显示橙绿色真菌。（2）二苯乙烯荧光增白剂（calcofluorwhite，CFW）染色：CFW与真菌胞壁的几丁质和纤维素紧密结合，使真菌呈现强烈发亮的淡绿色，若加入0.1%Even蓝，则在橘红色背景上可更清晰地识别发亮的淡绿色真菌。3.培养：角膜刮片或组织培养阳性是诊断真菌感染的最可靠依据，同时可鉴定真菌菌种。大多数角膜感染的真菌3d内即能生长，部分...