小儿手足口病的诊断及治疗VIP免费

2·专家论坛·小儿手足口病的诊断及治疗张艳玲，邓莉(首都儿科研究所附属儿童医院感染消化科，北京100020)中图分类号：R725．1，R512．5文献标识码：C文章编号：1008—1070(2008)07—0002—02手足口病是由肠道病毒引起的一种急性传染病。易感人群为5岁以下儿童。流行特点四季均可发病，夏秋季为流行季节，6—8月最多。临床表现发热，以口腔黏膜、手足远端等部位出现斑丘疹或疱疹为特点。个别患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。2008年5月2日我国将其列为《中华人民共和国传染病防治法》规定的丙类传染病进行管理。1病因与发病机制手足口病由柯萨奇病毒A组4型、5型、9型、10型、16型以及B组2型、5型，肠道病毒7l型等引起的，以柯萨奇病毒A组16型和肠道病毒71型(EV71)为主。本所2007年监测显示北京地区手足口病与柯萨奇病毒16和肠道病毒71感染有关。大多数为柯萨奇病毒16。手足口病系病毒感染后血管变态反应性表现。EV7l可引起致死性的脑干脑炎、心源性休克。有报道来自不同国家的临床资料因心源性休克、肺水肿、脑炎患儿尸检显示神经细胞坏死和微小脓肿的脑干脑炎。没有l例显示心肌炎组织学的依据，尚不清楚由于神经组织的机制可以引起心血管的异常，推测中枢神经系统感染导致自主神经功能的紊乱，引起难以治疗的心源性休克、肺水肿是死亡的主要原因。2临床表现2．1全身症状潜伏期一般2～7天，没有明显的前驱症状，多数患者突然起病。轻重不一，轻者无症状。约半数发病前1—2天或发病的同时有发热，多在38℃左右，以婴幼儿居多，年龄越小越呈高热趋势，热程2—7天。体温越高、热程越长、病情越重。部分初期有轻度上呼吸道感染症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等。2．2局部表现发热l一2天后手、足、口腔出现粟米样斑丘疹很快在疹的顶部形成小水疱呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕，口腔黏膜主要在软腭、硬腭、舌尖、颊黏膜等部位，疱疹破溃后形成溃疡。口腔溃疡可引起局部疼痛影响进食，婴幼儿表现为哭闹、拒食、流口水。皮疹呈离心性分布，多在手心和(或)手指屈侧、足底部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等，一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退，愈合后不留痕迹。手、足、口腔病损在同一患者不一定全部出现。水疱和皮疹通常在1周内消退。臀部皮疹多发生在肛周、骶尾部皮肤，以红色丘疹多见；也可见肘、膝部周围。少数有皮疹融合。2．3并发症Ev7l病毒可引起神经系统感染：无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、格林一巴利综合征，且多发生于5岁以下幼儿，l岁以下婴儿发病率最高。临床表现变化多样，病情轻重不一，早期中枢感染最重要表现为肌阵挛和睡眠障碍。睡眠障碍表现为噩梦及由四肢或躯干的肌阵挛惊醒后刺激性啼哭，心动过速和白细胞升高，应引起医务人员高度重视。有报道病后3—4天内出现频繁呕吐、肢体不自主运动、惊吓样抖动及急性迟缓性瘫痪、颈强等。短期内病情急剧变化，出现严重的呼吸困难，烦躁，多汗，皮肤潮湿，四肢末梢凉、花纹，心率增快，血压增高。神经源性肺水肿：其指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿，也称中枢性肺水肿。表现急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，类似于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，但在早期仅表现为心率增快，血压升高，呼吸急促等非特异性临床表现，胸部x线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊，使得早期诊断较为困难；待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿哆音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸部x线检查双肺大片浸润影时，虽易明确诊断，则已晚期，救治成功率很低，病死率高达90％。高血糖、白细胞升高和急性松弛性瘫痪共同构成中枢性肺水肿的高危因素。病毒性心肌炎：肠道病毒易引起心脏受累，特别是柯萨奇病毒已有大量的研究。手足口病患儿血清心脏肌钙蛋白I和肌酸激酶同I酶(CK·MB)明显高于正常对照组。心脏受累者表现为面色苍白、呼吸困难、食欲缺乏、拒食等，年长儿自诉心前区不适、心慌、憋气、头晕等。查体可有心率增快，第一心音...