……………………入院记录科室:内一科住院号:161258------------------------------------------------------------------姓名：袁心汉性别：男年龄：63岁婚姻：已婚职业：退休出生地：永川民族：汉族入院日期：2012年01月09日09时10分病史陈述者：本人记录时间：2012年01月09日09时15分可靠程度：可靠发病季节：小寒后3天主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。既往史：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。造血系统：无头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀斑、紫癜、血肿，无反复鼻出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤。神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、视力障碍。肌肉骨骼系统：右肩关节疼痛，活动障碍，无红肿、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪。个人史：出生本地，居于本市，否认放射物、毒物、疫区等接触史。无吸烟饮酒的嗜好，无精神创伤及冶游史。婚育史：已婚已育，家人均体健。月经史：无。家族史：否认家族遗传病史。体格检查T36.4℃，P75次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，体重65kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，体位自主，面容与表情安静，常态，言语清晰，声音响亮，检查合作。皮肤粘膜：皮肤苍白，温湿度适中，弹性尚好，无水肿、紫绀、黄染、淤斑、蜘蛛痣、肝掌和匙状指趾。淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。头部及其器官：头颅：大小、形态正常，毛发润泽，无包块、压痛和隆起、凹陷。眼：眉毛无脱落，无倒睫及眼睑下垂，眼球运动自如，结膜稍苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大形圆，对光反应灵敏。耳：听力良好，耳廓稍苍白，耳道无溢出物，乳突无压痛。鼻：鼻腔通畅无畸形，鼻前庭稍干燥，无鼻翼扇动及鼻窦压痛。口：气味微臭，唇色苍白，无龋齿及牙龈出血，舌谈红，舌苔黄白略燥，无粘膜溃疡及出血，咽不充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无抵抗感，无颈动脉异常搏动、颈静脉怒张，肝颈静脉反流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，腋毛正常。肺脏：视诊：呼吸动度对称，节律规则，胸式呼吸为主。触诊：两侧语颤对等，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：两肺清音，肺下界于肩胛线第十肋隙，肺下缘移动度3厘米。听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，语音传导正常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙锁骨中线内1.5厘米，范围约1.5×1.5厘米。触诊：心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有利，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，如下：右界（cm）肋间左界（cm）2.5Ⅱ2.52.5Ⅲ44Ⅳ5.5Ⅴ8（左锁骨中线剧胸骨中线为9cm）听诊：心率90次/分，律齐，心音强，A2、P2不亢进，A2=P2，二尖瓣听诊区闻及Ⅱ级吹风样收缩性杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无毛细血管搏动征，无射枪音及水冲脉。腹部：视诊形状对称平坦，呼吸运动，胃肠...
