体表心电图与急性心梗之关系新解VIP免费

体表心电图与急性心梗之关系新解体表心电图为诊断急性心肌梗死的基石，其价值在于不仅可以对患者进行危险分层，还能指导急诊PCI。体表心电图迄今仍是急性心肌梗死（AMI）的最常用诊断方法，具有无创，简单，重复等优点，短时间内即可作出诊断。与临床资料相结合进行分析，可对７０～８０％的ＡＭＩ作出早期诊断。因此，熟悉、掌握并及时更新AMI相关心电学知识，尤其是AMI图形特点及ECG诊断AMI的新标准，是早期识别和诊断AMI的重要前提。借此机会，简要复习一下体表心电图诊断AMI的相关心电学知识。一、需熟悉和掌握AMI新的分类方法及其临床意义ＡＭＩ早期根据有无ＳＴ段抬高分为ＳＴ段抬高型心梗（STEMI）和非ＳＴ段抬高型心梗（NSTEMI），其临床意义为对治疗有指导作用。STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，应采用溶栓治疗，而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。二、需熟悉和掌握心电图诊断ＡＭＩ的新标准1、进展性ＡＭＩ：①ＳＴ段抬高≥０.２ｍＶ（Ｖ1～Ｖ3导联），ＳＴ段抬高≥０．１ｍＶ（ａＶＲ以外的其他导联）；②出现于２个或２个以上导联。2、确立的ＡＭＩ：①Ｑ波时间≥３０ｍｓ深度≥０．１ｍＶ；②出现于２个或２个以上导联。三、体表心电图诊断AMI时的注意事项１５％的ＡＭＩ在第１次描记心电图时无改变，２５％改变不典型。可能由于：1、梗死面积过小，＜左室心肌３％。2、梗死部位特殊：左回旋支闭塞５０％病例常规１２导联心电图无改变，单纯后壁心梗、右室心梗常规１２导联心电图可无明显改变。3、描记时间过早。4、描记时间不当：发病１２～２４小时前后，由超急期转为急性期，ＳＴ段可降至基线，而病理性Ｑ波尚未出现，可出现一过性伪正常。因此要求：1、应多次反复系列描记，不能因为１～２次心电图描记正常而排除诊断，注意一过性伪正常化。2、增加描记导联，除常规１２导联外，应描记１８导联，加描Ｖ3R～Ｖ5R、Ｖ7～Ｖ9导联，可使ＳＴ段抬高检出率增加１２％。3、细致观察和前后对比，如有Ｑ波进行性加宽或加深，ＳＴ段进行性抬高等，即使不明显，也有诊断价值。4、应熟悉ＡＭＩ的不典型心电图表现，及时与血清标志结合进行分析。比如：1、Ｖ1、Ｖ2导联ｒＳ波之前出现的小ｑ波，如能排除右室肥厚、左前分支阻滞，多提示前间壁心梗。2.、Ｖ3～Ｖ6导联出现Ｑ波，未达到病理性Ｑ波诊断标准，但出现以下特点：ＱＶ3＞Ｑｖ4或Ｑｖ4＞Ｑｖ5＞Ｑｖ6，多提示前壁心梗。3、进展性Ｑ波：发病开始Ｑ波微小，但逐渐加宽和（或）逐渐加深，称为进展性Ｑ波，高度提示心梗（但必须将电极位置固定）。4、病理性Ｑ波区：Ｑ波虽未能达到病理性Ｑ波的标准，但上下一个肋间或左右轻度偏移均能描记出Ｑ波，反映病理性Ｑ波区的存在，提示心梗。5、胸前导联Ｒ波逆向递增：如ＲＶ3＞Ｒｖ4或Ｒｖ4＞Ｒｖ5，提示前壁心梗。6、急性胸痛患者Ｒ波振幅进行性降低，提示心梗存在（应排除操作影响）。7、Ｖ4～Ｖ6导联Ｒ波起始部位出现＞０．５ｍｍ的负向波，其与病理性Ｑ波有同等诊断价值。四、需熟悉和掌握特殊部位AMI的心电图特征1．右室梗死：右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右室游离壁心肌梗死很少见。心电图特征：(1)下壁心肌梗死的ECG改变。(2)V3R～V6RST段抬高≥0.05mV。此为右室梗死最重要的征象，其中以V4R最有意义，敏感性约90％，特异性约80％。因此对下壁心肌梗死的病人及时加做右胸导联，在AMI较长时间后V3R～V6RST段不抬高并不能除外右室梗死，应结合其他指标如ST-T的动态演变、R波的改变等进行判断。(3)V3R、V4R导联R波的消失：其中以V3R更有意义，因为V3R在正常情况下总是呈rS型，而V4R有约10％的正常人无起始的r波。(4)V1导联可能有ST段抬高，有时V2-V3亦可出现ST段的抬高。2、心房梗死：心房梗死并不罕见，但因其表现较隐蔽且临床重视不够导致临床诊断率低。心房梗死常与心室梗死同时存在。其ECG表现为：(1)PR段的移位：I导联PR段抬高或压低>0.05mV，Ⅱ、Ⅲ导联PR段压低>0．12mV应考虑心房梗死，其中I导联PR段抬高最有价值。(2)P波形态的动态改变：P波增宽及形态畸型，表现为M型、W型、不规则型或切迹。(...