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特种设备作业人员考核申请表姓名性别（照片）通信地址学历邮政编码身份证号联系电话用人单位厦门火炬特种金属材料有限公司单位联系人联系电话申请考核作业种类叉车司机申请考核作业项目（代号）N2是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否工作简历安全教育培训和实习情况本人经安全教育培训和实习，具备申报专业的安全技术知识和实际操作技能。本人对培训和实习的真实性负责。相关材料█特种设备作业人员考核申请表（1份）█身份证明(复印件，1份)█照片（近期2寸、正面、免冠白底彩色照片，2张）█学历证明（毕业证书复印件，1份）█安全教育和培训证明、实习证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字)：年月日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。特种设备作业人员实习证明培训单位/用人单位学员姓名身份证号作业种类作业项目用人单位实习总学时带教司机姓名持证年限年项目有效期操作技能实训记录实训日期（时间）实训内容带教司机/教师培训单位/用人单位盖章（日期）该同志在我单位实习训练，掌握申报专业的实际操作技能。符合考核大纲要求，与申请项目一致。本单位对实习记录的真实性负责。年月日注：由用人单位培训的，还需提交以下材料（材料上需加盖用人单位公章）：1、带教司机证书复印件1份；特种设备作业人员聘用信息（变更、注销）登记表姓名身份证号作业项目（代号）有效日期原用人单位现用人单位厦门火炬特种金属材料有限公司单位社会信用代码913502006120103305单位地址厦门市同安区环城南路78-80号单位所属区域__厦门_市同安_县（区）祥平街道_镇（街道）单位联系人徐莉芳联系电话7363177作业人员意见用人单位意见□本人已在现用人单位从事特种设备作业，现提交登记。□本人已不在原用人单位就业，现提交注销原有登记。□该作业人员在我单位从事特种设备作业，表中所填写情况属实，现提交登记。□该作业人员已不在我单位从事特种设备作业，现提交注销原有登记。（用人单位公章）年月作业人员（签字）联系手机日期年月日日注：1.特种设备作业人员及其用人单位应当对聘用信息的真实性负责。2.属于用人单位的分支机构的，单位地址及所属区域分支机构填写。用人单位为自然人的，单位社会信用代码填写自然人身份证号，单位地址及所属区域按设备所在地填写。3.需附上《作业人员证》复印件（应能查验姓名、证件编号、发证机关、考试机构、作业项目代号、有效日期、最近一次复审记录以及聘用记录等信息）。4.当地考试中心联系方式由各地服务指南补充明确。特种设备作业人员考核申请表（填写样表）QD-K13-01-2014姓名****性别**（照片）通信地址厦门市XX区XX路XX号学历高中邮政编码3610XX身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXXXXX用人单位名称XXXXXXX公司（无用人单位时填个人）单位联系人李四联系电话XXXXXXXXXX申请考核作业种类XX作业（或管理）申请考核作业项目（代号）****是否委托考试机构申请办理领证手续：█是□否工作简历200X年—201X年，在厦门XXX公司从事XXX工作201X年XX月—至今，从事XX专业操作（或管理）工作。注：1、电梯司机实习操作期不少于3个月；2、压力容器、压力管道实习操作期不少于6个月；安全教育培训和实习情况本人经安全教育培训和实习，具备申报专业的安全技术知识和实际操作技能。本人对培训和实习的真实性负责。相关材料█特种设备作业人员考核申请表（1份）█身份证明(复印件，1份)█照片（近期2寸、正面、免冠白底彩色照片，2张）█学历证明（毕业证书复印件，1份）█安全教育和培训证明、实习证明（1份）□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字)：****（签名）201X年XX月XX日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。