复发性流产与自身免疫性疾病VIP专享VIP免费

复发性流产与自身免疫性疾病自身免疫性疾病(autoimmunedisease,AID)约占复发性流产(recurrentspontaneousabortion，RSA)病因的15%，RSA的病因中最常见的AID为抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome，APS)，另外还有系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)、干燥综合征(Sjogren'ssyndrome，SS)、类风湿关节炎(rheumatoidarthritis，RA)、系统性硬化症(systemicsclerosis，SSc)和未分化结缔组织病(undifferentiatedconnectivetissuedisease，UCTD)等。这些疾病产生自身抗体，可导致凝血和免疫功能紊乱，进而导致妊娠失败。AID合并RSA的患者妊娠前后需要妇产科与风湿免疫科共同管理，本文将分别介绍常见AID合并RSA的诊断和治疗。1RSA合并APS1.1定义及发病机制APS是一种病因广泛，发病涉及临床多学科的AID，是由抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody，APL)与自身磷脂抗原相互作用引起的动静脉血栓形成、动脉粥样硬化、RSA、胎死宫内等一系列症状的综合征。APS的发病机制主要包括由APL与内皮细胞、滋养层细胞、自然杀伤细胞等靶细胞上的自身抗原相互结合，进而产生炎症相关因子，激活补体后的级联反应为核心的机体免疫活动和损伤。这些免疫活动和损伤可导致血栓形成、滋养层细胞破坏等。最终将导致产科相关不良事件发生。1.2APS诊断标准目前仍采用2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准(见表1)。近几年学者们也逐渐认识到分类标准外一些临床表现和抗体检测，值得进一步关注。1.3APS治疗目前，推荐主要的治疗方案为小剂量阿司匹林(lowdoseaspirin”LDA)联合低分子肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)抗凝治疗。孕前使用LDA，一旦发现妊娠，联合应用预防或者治疗剂量的LMWH至分娩前。有专家建议根据患者病史和抗磷脂抗体是否转阴决定LDA和LMWH的用药时间和剂量，没有血栓史、无其他自身免疫性疾病、既往仅早期流产史的低危患者可减少药物的使用时间和剂量。近年来,众多国际指南均推荐在使用LDA和LMWH的基础上添加羟氯喹治疗APS合并RSA，可获得更好的妊娠结局，必要时可添加小剂量糖皮质激素如醋酸泼尼松等。抗凝剂和免疫抑制剂的使用方法可参照《低分子肝素防治自然流产中国专家共识》及《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》。2RSA合并SLE2.1定义及发病机制SLE是一种多因素参与、自身免疫介导的弥漫性结缔组织病。遗传因素、性激素和环境因素相互作用，引起自身免疫调节功能紊乱，突出表现为B细胞功能亢进，产生多种自身抗体，导致多个系统和器官受累，血管病变是其基本病理变化之一，妊娠期常累及胎盘血管。SLE孕妇和胎儿发生严重并发症的风险明显高于正常人群。30%〜80%SLE患者血清中存在APL，这些患者发生严重产科并发症和不良妊娠结局风险更大，其中RSA是SLE最常见的妊娠并发症之一。2.2SLE的诊断标准采用2012年SLICC制定的SLE诊断标准。见表2。2.3治疗RSA合并SLE者首先应联合产科和风湿免疫科进行妊娠风险评估，已经妊娠者应评估继续妊娠的母胎风险，根据病情进行个体化治疗，必要时进行多学科联合诊治。对合并SLE的RSA患者推荐于备孕期即开始使用LDA及小剂量免疫抑制剂，对于APL阴性且无高危因素的SLE患者可在妊娠晚期给予预防剂量的LMWH。APL持续中高滴度阳性且有血栓病史、家族史的SLE患者应用治疗剂量LMWH。对既往联合使用LDA和预防剂量LMWH仍然发生不良妊娠事件且无高危因素的SLE患者推荐联合使用LDA和治疗剂量LMWH。免疫抑制剂的使用首选羟氯喹和糖皮质激素，如果不能耐受或无效可使用环抱素、他克莫司等免疫抑制剂，必要时可进行IVIG（静脉输注免疫球蛋白）和血浆置换。如病情仍然不能得到有效控制，为了挽救患者的生命，可使用环磷酰胺冲击治疗，同时应考虑终止妊娠。3RSA合并UCTD3.1定义及发病机制目前，UCTD定义为患者出现1种或1种及以上结缔组织病的症状或体征，以及1种或1种以上自身抗体（如抗核抗体、抗SSA抗体等）阳性，病程持续1年以上，但又不符合任何结缔组织病诊断标准的自身免疫病。可能是自身免疫异常到结缔组织病的一种过渡状态。硏究已经证实,UCTD会增加流产、早产、子痫前期、胎死宫内、新生儿低出生体重、胎儿及新生儿心脏...