专利实施许可合同备案申请表许可专利专利名称专利（申请）号许可方名称电话地址邮编被许可方名称电话地址邮编代理人机构名称姓名电话地址邮编合同信息许可种类□独占许可□排他许可□普通许可□交叉许可□分许可专利许可地域范围使用费用□人民币□美元支付方式生效日期终止日期许可方声明□专利实施许可合同符合《专利实施许可合同备案办法》相关规定□不存在违反专利法第15条相关规定的情形许可方签章：年月日代理机构签章：审查意见：年月日年月日办理专利实施许可合同备案手续及填表说明1、办理专利实施许可合同备案需提交的文件：（1）专利实施许可合同备案申请表；（2）专利实施许可合同；（3）许可方、被许可方的身份证明（个人需提交身份证复印件，企业需提交加盖公章的营业执照复印件、组织机构代码证复印件，事业单位需提交加盖公章的事业单位法人证书复印件、组织机构代码证复印件）；（4）许可方、被许可方共同委托代理人办理相关手续的委托书；（5）代理人身份证复印件。2、申请表一般由许可方签章；许可方或被许可方为外国人的，可由其委托的代理机构签章。3、许可方为多人以及许可专利为多项的，当事人可自行制作申请表附页，将完整信息填入。
