富裕县人民医院2014年院感考核细则----透析室考核项目考核内容扣分标准分值一、制度建设及组织管理；科室院感监控小组监控情况（22分）1、医院感染相关制度健全，制度、措施落到实处。2、医院感染相关法律法规、院感相关文件、感控科下发通知要求齐全。无制度扣1分，一人不知晓扣1分。院感相关法律法规、文件通知不全扣1分。4分3、每月对科室感染预防与控制工作进行自查，每周自查一次，每月将自查结果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整改措施、效果评价并持续改进。4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检查记录本上，如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问题制定整改措施及落实效果。无自查记录扣1分，自查内容流于形式扣1分，无整改措施及效果评价各扣1分，无上级督导检查记录扣1分，无整改措施及效果评价扣1分6分5、科室院感监控小组成员、职责知晓;每月召开小组会议、会议有记录6、主任、护士长积极配合感控科工作。7、按时参加医院感染管理例会及医院感染管理委员会会议。成员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣0.5分。无会议记录扣1分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题、上级下发文件、通知、要求的传达、反馈存在问题、整改效果、下一步工作重点、要求等）不配合感控科工作扣1分。4分8、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，每月培训一次，内容全面、有学习计划，学习有记录，有考核试卷，成绩登记本。参加院、科两级培训人数大于2/3.无学习计划扣0.5分，一次学习无记录扣0.5分，一次无试卷扣0.5分，一次无考核评价扣0.5分。参加人数不足扣0.5，培训内容不全扣0.5分2分9、科室院内感染病例按时上报，有登记、分析。“医院感染病例24小时上报。科室院内感染病例不及时上报、填写不完整扣2分。无登记扣1分，无分析扣1分，分析内容不全缺一项扣0.5分（感染率、漏报率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素，预防与控制措施）。2分10、血透室应定期组织业务学习，内空包括：透析基本原理，血2透析器性能及评价，消毒剂的理化特性及贮存、使用方法、残存消毒剂导致的副作用，透析用水标准及监测，透析充分性，查笔记、提问；分12、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。一项回答不上扣1分。2分二、医院感染控制（42）1、布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、配液室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。2、医疗区洗手设施为非触摸式，使用洗手液，擦手纸巾或干手设施。3、做好标准预防，防止职业暴露，正确执行七步洗手法4、体温表一人一用一消毒，用后500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，捞出用清水冲洗，晾干备用。5、止血带一用一消毒8、透析准备室无菌物品与污染物品分别放置，正确使用无菌物品，注明打开时间，打开后24小时有效。7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。8、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按要求消毒、更换，湿化液应用无菌水，每日更换。9、持物钳保存方法正确，干罐4小时更换，戊二醛消毒液按照说明书使用10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液超过2小时不得使用，注明打开时间11、启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，注明打开时间12、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，注明打开时间，使用时间不得超过24小时13、治疗车、操作台物品排放有序（上层清洁，下层污染）14、治疗车、换药车应配快速手消毒剂15、无菌物品包装正确，按灭菌日期依次放入专柜，在有效期内使用16、一次性物品使用后处理符合要求，特别注意锐器置锐器盒中17、拖把、扫帚分别固定悬挂，标识清楚18、生活、医疗垃圾分开防渗放置(生活垃圾用黑袋、医疗垃圾用黄袋)，医疗废物应有暂存处一项不符合要求扣1分...
