批准文号：字（）第号医疗机构校验申请书申请单位：×××××建设集团有限公司医务室法定代表人:×××××（主要负责人）×××××登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2015年11月26日中华人民共和国卫生部制附表14—2医疗机构简况医疗机构名称：×××××建设集团有限公司医务室开业日期2012年3月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它（1）隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他（2）主管单位名称：×××××建设集团有限公司服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（2）医疗机构地址：朝阳区东土城路9号电话51230988传真64225995邮政编码□□□□□□法定代表人姓名×××××性别□男□女主要负责人姓名×××××性别□男□女出生年月×××××专业出生年月1961.11专业：临床职务董事长职称：高级工程师职务：主任职称：主治医师最高学历研究生最高学历：大专占地面积160m2建筑面积170m2建筑面积中业务用房方面160m2资金总计10固定资金万元流动资金5元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病房□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注附表14—3—1医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.04优生学专业□05.05生育健康与不育症专业□02.全科医疗科□05.06其他□03内科□03.01呼吸内科专业□06.妇女保健科□03.02消化内科专业□06.01青春期保健科□03.03神经内科专业□06.02围产期保健科□03.04心血管内科专业□06.03更年期保健科□03.05血液内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.06肾病学专业□06.05妇女营养卫生专业□03.07内分泌专业□06.06其他□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□07.儿科□03.10老年病专业□07.01新生儿专业□03.11其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□04.外科□07.04小儿呼吸专业□04.01普通外科专业□07.05小儿心脏病专业□04.01.01肝脏移植项目□07.06小儿肾病专业□04.01.02胰腺移植项目□07.07小儿血液病专业□04.01.03小肠移植项目□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.04.01肾脏移植项目□07.12其他□04.05胸外科专业□04.05.01肺脏移植项目□08.小儿外科□04.06心脏大血管外科专业□08.01小而普通外科专业□04.06.01心脏移植项目□08.02小儿骨科专业□04.07烧伤科专业□08.03小儿泌尿外科专业□04.08整形外科专业□08.04小儿胸心外科专业□04.09其他□08.05小儿神经外科专业□05.妇产科□08.06其他□05.01妇科专业□05.02产科专业□09.儿科保健科□05.03计划生育专业□09.01儿童生长发育专业附表14—3—2医疗机构医疗科目申请表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09.02儿童营养专业□15.精神科□09.03儿童心理卫生专业□15.01精神病专业□09.04儿童五官保健专业□15.02精神卫生专业□09.05儿童康复专业□15.03药物依赖专业□09.06其他□15.04精神康复专业□10.眼科□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□11.耳鼻咽喉科□15.07司法精神专业□11.01耳科专业□15.08其他□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□16.传染科□11.04其他□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□12.口腔科□16.03肝炎专业□12.01牙体牙髓病专业□16.04虫媒传染病专业□12.02牙周病专业□16.05动物源性传染病专业□12.03口腔粘膜病专业□16.06蠕虫病专业□12.04儿童口腔专业□16.07其他□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□17.结核病科□12.07口腔正畸专业□12.08口腔种植专业□18.地方病科□12.09口腔麻醉专业□12.10口腔颌面医学影像专业□19.肿瘤科□12.11口腔病理专业□12.12预防口腔专业□20.急诊医学科□12.13其他□21.康复医学科□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□22.运动医学科□13.02性传播疾病专业□13.03其他...
