医疗保险基金安全评估工作思考我国医疗保险经过多年的制度建设和实践推进，已经形成了包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城乡居民基本医疗保险三个医保险种，分别服务于城镇职工、农村居民及未纳入前两项保险的城乡居民，实现了医疗保险全覆盖，构建起世界上规模最大的全民医疗保障体系。医疗保险基金安全直接关系人民群众健康和社会保险事业持续发展，医疗保险基金安全评估工作作为一个新的课题，尚在摸索阶段。本文拟对医疗保险基金安全评估，从评估目标、原则、评估结构、指标体系、组织管理及应注意问题等方面，进行初步研究。一、医保基金安全评估的目标和原则（一）评估目标科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。（二）评估原则1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。二、医保基金安全评估的结构和方式医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管第1页共8页理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。三、医保基金安全评估指标设置医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。（一）医保基金筹集环节1、医疗保险覆盖面。期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。2、医疗保险参保人员实际缴费率。期末实际缴费人数/期第2页共8页末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况，因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统...
