安全管理制度适宜性评价报告单位名称日期制度名称评价责任部门记录人参加评价人员评价意见评价结论□适宜，不修改□不适宜，局部修改□不适宜，重新编制表5.4-2安全管理制度规划表单位名称组织人时间签发需编制的管理制度序号制度名称编制部门责任人制定时间备注⋯⋯表5.4-3安全管理制度编制计划表单位名称组织人时间编制负责人制度编制分工及时间序号制度名称编制部门编制人完成时间备注⋯⋯表5.4-4安全管理制度评审表单位名称日期时间评审组织人记录人评审人员评审意见评审结论□同意颁布实施□局部修改□重新编制表5.4-5安全管理制度发布令XX安全管理制度发布令第X号《XXX安全管理制度》已于X年X月X日本单位评审通过，现予公布，自X年X月X日起施行。签发人：年月日表5.4-6安全管理制度发放审批表编号：制度编号制度名称发放范围：审批意见：批准人：年月日表5.4-7安全资料发放审批表编号：资料来源日期归档编号资料名称发放范围：审批意见：批准人：日期：表5.4-8安全资料发放记录表编号：归档编号资料名称发放依据发放人序号接收单位接收签名接收日期序号接收单位接收签名接收日期⋯⋯表5.4-9安全资料销毁记录表编号：归档编号资料名称份数销毁原因⋯⋯销毁方式：批准意见：批准人：日期：处理部门：执行人：监督人：日期：表5.4-10安全资料借阅记录表编号：归档编号资料名称借阅人借阅单位借阅日期归还日期备注批准意见：批准人：日期：资料管理员资料归还描述□完好□损坏损坏时处理方式：安全管理制度适宜性评价报告表5.4-11单位名称日期法规、标准名称评价责任部门记录人参加评价人员评价意见评价结论□适宜□不适宜
