上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级G140105学号G140105035实习医院上海市国际和平妇幼保健院科室产科个案名称GDM指导老师陈敏护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录I护理评估单一、一般资料姓名:张健性别：女年龄：42病室：9病区床号：36住院号：257019民族:汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚职业：职员文化程度:本科□职工医保个体医保自费其他入院日期时间：2016。04。1809:25通知医生时间：2016.04.1812：08入院诊断记录:G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇时间：2016.04.18入院方式:口步行扶轮椅平车从何处入院：急诊口门诊转入其他二、护理病史主诉：孕38+2周，入院待产。现病史：G2P0，平素月经规则，4—6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今•孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12日OGTT升高:5.14—11。23-6。86mmol/L,糖化血红蛋白：5.0%,糖化白蛋白：13。0％、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4。8mmol/L•孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14B超:单胎，R0A,双顶径：99mm，头围：327mm，脐动脉A/B：2.20,股骨长：70mm,胎盘:后壁，厚:37mm，II级。羊水指数：115.四项指标：8分。估计胎儿体重:3882—3861g。胎儿颈旁见脐血流。04。18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1，孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI〉24”收治。既往史：健康状况一般，BMI〉24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。有预防接种史1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。否认输血史婚育史：22岁结婚，1-0—1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院;2012年早孕人流,手术顺利，外院.开始时间：发育：口体胖消瘦饮水量月经史：14岁，4—6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经：否个人史：无疫水，无疫地接触史,无烟酒嗜好。家族史：无家族遗传病史.三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养:牙齿：口正常义齿缺损口腔粘膜:口完整充血破溃出血白斑-增加量进食：口正常较前VI减少量营养状况：身高未测m体重78。6kg口普食半流质流质嗜好：咸甜酸辣口无排泄情况：大便:口正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血小便：口正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他:大量出汗肢体：口正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：0下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅自理：0全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：口正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：口自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：口正常无法入睡早醒睡眠7h/晚纠正方法:个人/家庭：对疾病的认识：完全认识□部分认识不认识态度：口正确对待很重视忽视其他心理社会:平静忧郁口害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态:□固定职业丧失劳动力（长期短期）住院顾虑：口无经济问题自理能力其他四、护理体检生命体征：T36.5°CP97次/minR20次/minBP130/85mmHg体重73。2kg意识:口清醒嗜睡模糊昏迷谵妄定向力：口准确障碍（自我时间地点人物）胎方位：胎儿估计:3400g破阴道流血：有□无宫口扩张：语言表达：口正常失语含糊体语纠正方法：视力:口正常失明（单/双）视力障碍纠正方法远视/近视白内障/青光眼听力:口正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态:口正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：□无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸：□无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤:完整性:口完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：口正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：口无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：□无轻度中度重度（表现为)胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛（部位）腹部:口软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围110cm)引流管:口无有（类型引流液）造痿口:□无有肛周:口无异常肛裂外痔肛痿五、专科检查胎心位...
