老年人能力评估信息表VIP专享VIP免费

放心做自己想做的注：精品字里行间报告编号：HZCX-17□□口□□口老年人能力评估报告姓名：评估地点：评估时间：1、首次评估□2、持续评估口评估类别：3、复检评估口.评估次数：菏泽市诚信老年人能力评估中心注：精品字里行间放心做自己想做的报告编号：HZCX-17□□口□□口老年人能力评估报告一级指标分级日常生活活动：□级精神状态：□级感知觉与沟通：□级社会参与：□级老年人能力初步等级能力完好轻度失能中度失能重度失能口等级变更条款有认知障碍痴呆，在原有能力级别上提高一个等级；近天内发生过次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；口老年人能力最终等级能力完好轻度失能中度失能重度失能口评估依据鲁民号工具名称编号工具状态工具名称编号工具状态诊桌、椅子把、洗手台、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀饭、米饭完好床、床头椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖完好洗澡间、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗发水、吹风机完好拐杖、助行器、轮椅、楼梯个台阶、扶手完好脸盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、发卡完好纸、笔、认知卡片、报纸、书本、老花镜、音完好衣服、鞋子、袜子完好电锅或煤气灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服完好注：精品字里行间批放心做自己想做的审评估报告编号：□□口□□口目录老年人能力评估基本信息表评估基本信息表评估编号□□□□□□评估基准日期年月日评估原因接受服务前初评接受服务后的常规评估状况发生变化后的即时评估因评估结果有疑问进行的复评口A.2被评估者的基本信息表姓名性别男女出生日期年月日身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□社保卡号□□口□□口□□口民族汉族少数民族文化程度文盲及半文盲小学初中咼中技校中专大学专科及以上不详口宗教信仰无有婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明的婚姻状况□居住状况独居与配偶伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构口医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他：口经济来源退休金养老金子女补贴亲友资助其他补贴口疾病诊断痴呆无轻度中度重度口精神疾病无精神分裂症双相情感障碍偏执性精神障碍分裂情感性障碍癫痫所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍口注：精品字里行间放心做自己想做的外事慢性疾病跌倒无发生过次发生过次发生过次以上口走失无发生过次发生过次发生过次以上口噎食无发生过次发生过次发生过次以上口自杀无发生过次发生过次发生过次以上口其他咼血压、冠心病、股骨头坏夕死A.3信息提供者及联系人信息信息提供者姓名信息提供者于老人关系配偶子女其他亲属雇佣劳动者其他口联系人姓名联系人电话近天內意注：精品字里行间放心做自己想做的注：精品字里行间放心做自己想做的进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管洗澡□分分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分分，可自己独立完成分，需他人帮助穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分分，可独立完成分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣鞋带、拉拉链）分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制□分分，可控制大便分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示分，完全失控小便控制□分分，可控制小便分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示分，完全失控，或留置导尿管如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分分，可独立完成分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）分，需极大帮助或完全依赖他人床椅转移□分分，可独立完成分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）注：精...