心血管内科常见疾病诊疗常规VIP免费

心血管内科常见疾病诊疗常规第一章心力衰竭第一节慢性心力衰竭【概述】心力衰竭(heartfailure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和／或体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征。【临床表现】1．左心衰竭（1）症状表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期出现夜尿增多。严重时出现少尿和肾功能不全。（2）体征肺循环淤血表现为两肺湿性哕音、左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进、活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2．右心衰竭（1）症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。（2）体征体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3．全心衰竭同时具有左、右心衰竭。【辅助检查】1．x线检查心脏扩大、肺淤血征。2．超声心动图测量：心腔大小、瓣膜结构与功能。收缩功能：射血分数(EF值)。舒张功能：E／A值。3．心电图检查：了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。4．实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。5．6min步行试验：6min步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6min步行预测对步行100—450m／6min的心衰病人有意义。6．有创性血流动力学监测心衰时，心脏指数(CI)＜2．5L/(min?m2)肺小动脉楔压(PCWP)＞12mmHg。【诊断与鉴别诊断】1．诊断基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能分级。NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：I级：活动量不受限制。Ⅱ级：体力活动轻度受限。Ⅲ级：体力活动明显受限。Ⅳ级：不能从事体力活动。2．鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别；右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】1．治疗原则（1）治疗原则①病因治疗：除去心力衰竭的始动机制。②调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑。③缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。（2）治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。2．治疗方法（1）病因治疗①基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病等。②除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。（2）减轻心脏负荷①休息和镇静剂的应用心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗,适当应用镇静剂保证病人充分休息。②控制钠盐和水分摄入每日摄人氯化钠5g左右和水1．5L以内。强效利尿剂应用时，限水、不严格限制钠盐摄人。③利尿剂的应用氢氯噻嗪(hydrochlorithiazide)25～50mg，1日1次，速尿(furosemide)20～80mg，1日1次，同时需要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。利尿剂强调间断用药。④血管扩张剂的应用可用硝酸盐和肼苯达嗪,但目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。（3）增加心排血量洋地黄制剂：①洋地黄类药物的选择地高辛(digoxin)0.125～O.25mg／d；毛花苷丙(1anatosideC)O.2～0.4mg+5％葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。②应用洋地黄的适应证主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。③洋地黄中毒表现A最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界区性心动过速、房早、心房颤动。传导系统的阻滞：房室传导阻滞。B胃肠道反应：恶心、呕吐。C中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。D洋地黄血药浓度：治疗剂量为l一2ng／ml。④洋地黄中毒的处理立即停药；单发室早、I度房室传导阻滞停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾、补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对...