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中国医学科学院基础医学研究所伦理审查委员会研究方案评审申请表一、概况项目名称（中英文）项目负责人姓名职称工作单位单位地址邮编联系电话传真电子信箱研究合作单位研究合作单位负责人研究开始日期预计研究所需时间研究地点本项研究是否包括基因分析？□是□否本项研究是否包括辐射？□是□否研究人员有无利益冲突□如有（请说明）：二、资助者情况□政府；□基金会；□公司；□国际组织；1•资助者类型□其它（说明）：2•资助者名称（中英文）3•资助者联系人4•联系电话三、受试者情况1•整个研究要求受试者总人数2。年龄范围3性别□男口女口无要求4•受试者来自何处？北京协和医院就诊病人5。是否有脆弱的需要特殊保护的受试者参加：□没有，只有有行为能力的成人参加□18岁以下的未成年人（说明年龄范围）：□孕妇或哺乳期妇女：□智力严重障碍无行为能力者□其它脆弱人群（说明）6•对于要求特殊保护的脆弱受试者，如何提供特殊的保护：7.血液之外的其他材料来源：□没有□人口普杳/户口档案记录□病例□废弃的人体材料□其它（说明）8•受试者参与时间9•受试者的补偿（说明数量和种类）10.受试者入选标准11•排除标准12。同意程序a•知情同意的八个要素是否已经包括？□是□否b•是否要求免除《知情同意书》签字？□是□否（在四G项中与明）理由：c•在开始前多久获得知情同意？13。是否建立细胞系？□是□否四、研究计划介绍：A简介：（用非医学和非科学委员可理解的非术语简单说明研究的假说和重要意义）1.说明假说:a.受试人群的背景信息:（性别、年龄、健康状况以及其他特征）2.实b.参加研究的受试者数目（样本大小），若非家系，如何将受试者分组？验程c.所用程序和方法以及取样次数：序d.如何用获得的数据检验假说？3硏究人员的资历和经验：B。受益或好处:（概述本研究可能提供给个人受试者、受试者群体或社会的可能收益或好处.如果研究设计并不使受试者个人直接获益，请在前面说明。）C•不适和风险:（概述研究可能给受试者带来的不适和风险。风险是指可能或潜在的伤害，包括对受试者群体可能的不良影响，及从轻度不适或不便到敏感信息暴露的可能.如果认为受试者可能受到身体上、心理上、社会适应性上或其他方面的伤害，要说明这些风险及用来评估和减少这些风险的程序和安全措施。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，D。保护受试者：（介绍保护受试者和使危险或不适最小化的措施）E•保密：（说明如何确保受试者的秘密。介绍在从样本资料去掉标识的程序。如果标识符必须保留，说明为什么。说明何时销毁（书写的或用其他方式记录的）研究资料.如果研究结束时，资料没有销毁,介绍资料保存在何处和保存多久。说明在未来将如何使用保存的资料，以及如何获得受试者的同意，允许在未来使用他们的资F.招募受试者：（说明招募受试者的方式和程序•包括介绍如何接触受试者。）G•知情同意：（说明知情同意将如何获得，由哪些人负责，并简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。研究人员必须获得受试者的书面同意。在知情同意书中应明确陈述获得知情同意的程序以及可能的风险。在由于不识字、不信任、怀疑或者签署知情同意书可能会证实受试者参与了某种敏感的研究而给自己带来麻烦或其他考虑的情况下，允许采用口头知情同意的方法，但须在知情同意书上写明“口头同意”的理由，留有音像或者获得与研究无关的第三者签字证明作为证明文件。若采用“口头同意"，请简要说明口头知情同意的程序和与研究无关的第三者的条件。如受试者为未成年人或智力严重障碍无行为能力者说明如何获得他们的同意及从什么人那里获得代理同意。）H•受试者权利：（说明采取什么措施保证受试者理解他们可自由地不参加或撤回对同意参加的承诺、中断参与研究,这不会使他们受到在常规治疗或其他方面的不良影响。）I。受试者的询问（说明如何回答受试者对研究程序的询问，具体由谁负责回答受试者询问，简要说明其姓名、职称、单位及其联系的方式）丄研究结果的发表：（说明研究结果如何宣布或发表？如何使受试者得知这些结...