溪郭一小平安建设调查问卷您好,感谢您参与平安建设问卷调查工作
s1、请问您的年龄
(若不满16周岁或大于70周岁,则问:请问您有16周岁以上或70周岁以下的家庭成员在家吗
若回答没有,则终止访问
若有,则继续访问符合条件的其他家庭成员
16-25岁2
26-30岁3
31-40岁4
41-50岁5
51-60岁6
61-70岁s2、请问您目前在工作吗
(部门抽查时使用,如果回答否,则终止访问
否主体问卷q1、请问,您知道您所在地在开展平安家庭、平安乡镇、XX县区(市、区)、平安护航g20等平安创建活动吗
下面共有2个选项:1
不知道q2、您或您的家人是否参与了诸如平安巡逻、矛盾纠纷调解、制止违法行为或者报警、平安志愿服务、平安宣传(包括宣传资料的制作、发放、张贴,相关文艺节目组织、编排、演出等)等平安建设活动
下面共有2个选项:1
没有参加q3、您觉得本地的社会治安状况如何
下面共有4个选项:1
基本安全第1页共3页3
不安全q4、您觉得本地的生产安全状况(包括交通事故、火灾)如何
下面共有4个选项:1
不安全q5、您觉得本地的食品药品安全(放心)吗
下面共有4个选项:1
不安全q6、您觉得本地的生态环境状况安全吗
下面共有4个选项:1
不安全q7、在您工作、生活的乡镇街道,您觉得安全吗
下面共有4个选项:1
不安全q8、您是否知道你所居住的网格名称
不知道q9、你是否知道居住地的网格员
不知道被调查对象的联系方式:第2页共3页调查时间:检查地点:检查人员:第3页共3页