1/16昆山市基本医疗保险定点医疗机构协议管理申请表（门诊部）申请单位：申请时间：2/16机构名称统一社会信用代码单位社保编号法定代表人公民身份号码主要负责人公民身份号码所有制性质公立□民营□申请机构类型综合门诊部□口腔门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□经营性质营利□非营利□注册资金（万元）注册地址诊疗科目执业许可证号（备案证号）有效期限单位开户银行银行账号联系人联系电话员工数量职工总数在职参保劳动合同劳务派退休（返其他3/16人数签订人数遣人数聘）人数从业人员情况执业医师（主要执业地点）共人，其中：高级职称中级职称初级职称注册护士共人，其中：高级职称中级职称初级职称其他医技人员共人,其中：药师放射检验超其他其他人员共人合计医保管理部门单位分管负责人联系电话部门负责人联系电话专职人数兼职人数服务场所情况服务场所性质服务场所面积自有□租赁□建筑面积剩余租期实用服务面积科室情况临床科室：个；医技科室：个床位情况牙椅张数：张经营服务经营药品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量4/16情况计算机设备数量计算机台、服务器台、打印机台、刷卡机台药品及（或）医用耗材进销存软件管理系统名称信息管理部门部门负责人联系电话专职人数兼职人数上年度营业情况合计营业额（万元）药品营业额（万元）纳税额（万元）5/16申请单位意见我单位自愿承担昆山市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。.承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生、食品药品监督管理部门行政处罚以及因严重违规被市其它部门行政处罚的记录，且个月内未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。.本医疗机构的法定代表人（或主要负责人），如同时在本市担任其它定点医药机构的法定代表人（或主要负责人）的，承诺该定点医药机构不处于被暂停或被解除医保服务协议期间。.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。申请单位印章法定代表人签字：年月日填写说明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、医疗机构提交本申请表时，需要携带以下材料：
