各类检查申请单的发放化验室检查申请单姓名：性别：年龄：□穿刺液科室：□其它：床号：住院号：门诊号：标本类型：□血液□尿主要临床症状及体征：临床诊断：申请检查项目（在申请项目前□分泌物□中打“√”）常规项目酶联免疫生化项目阴道分泌物检查□白带常规15□细菌性阴道病快速检测（bv）20□白带革兰染色涂片找淋球菌40宫颈管分泌物检查□衣原体抗原测定（ct）50□支原体培养及药敏实验（uu）150□支原体培养50尿液检查□尿液分析（小便常规）16□尿妊娠实验（尿hcg）16□黄体生成素检测lh（排卵试验）30□淋球菌快速测定40血液检查□全血细胞三分类计数（血常规）24其它检查□精液常规检查60□穿刺液常规检查60□大便常规检查5□大便隐血试验（ob）5□优生优育torch-igm检测□igg220□igm220（toxo、rub、cmv、hsvⅠ型/Ⅱ型igm抗体）□不孕抗体检测180（金标法）（aaab、emab、aca、aoab）□梅毒螺旋体抗体测定□人类乳头瘤病毒hpv□甲胎蛋白afp□癌胚抗原cea□其它________________□肝功十二项第1页共2页（alt、ast、tbil、dbil、ibil、tp、alb、glo、a/g、alp、ggt、ldh）130□肝功十项（alt、ast、tbil、dbil、ibil、tp、alb、glo、a/g）90□肝功四项（alt、tbil、dbil、ibil）40□肾功（bun、crea）20□血脂两项（tg、cho）30□血糖（glu）□电解质（k、na、cl、ca）□磷、铁、锌、镁（p、fe、zn、mg）凝血试验□□□□凝血酶原时间测定（pt）活化部分凝血活酶时间测定（aptt）血浆纤维蛋白原测定（fib）凝血酶时间测定（tt）化学发光项目甲状腺功能测定□促甲状腺激素（tsh）□甲状腺素（t4）□三碘甲状腺原氨酸（t3）□游离甲状腺素（ft4）□游离三碘甲状腺原氨酸（ft3）□甲状腺球蛋白（tg）生殖激素□垂体泌乳素（prl）□促卵泡激素（fsh）□促黄体激素（lh）□雌二醇（e2）□孕酮（p）□血清总睾丸酮（tt）□人绒毛膜促性腺激素（hcg-β）肿瘤标志物□甲胎蛋白（afp）□癌胚抗原（cea）□肿瘤相关糖抗原□ca125□ca153□ca199□ca724torch优生优育（□igm□igg）□风疹病毒抗体（rub）□弓形虫抗体（toxo）□巨细胞病毒抗体（cmv）□单纯疱疹病毒1、2型抗体（hsv-ⅠⅡ）唐氏筛查□妊娠相关血浆蛋白a（papp-a）□游离绒毛膜促性腺激素（freeβ-hcg）□游离雌三醇（ue3）□甲胎蛋白（afp）申请日期：年月日医师签名：第2页共2页
