武冈市人民医院骨外一科武冈市人民医院手术知情同意书科室：门诊床位：姓名：年龄：岁住院号：术前诊断：右多处软组织玻璃割裂伤麻醉方法：局麻拟行手术名称：清创缝合术手术中、术后可能发生的情况及注意事项：1、麻醉意外2、损伤周围血管神经、术中大出血3、术中据探查所见情况调整手术方案4、术中需行伤口扩创，探查伤口，做相应处理5、术后伤口感染，皮肤软组织坏死6、术后疤痕挛缩，肌腱粘连，致患指功能障碍，活动受限7、伤口皮肤缺损缝合不拢，必要时植皮8、术中术后难以预料的心脑血管、肺病变9、其它难以预料的意外发生如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊治常规积极救治病人，但不能保证病人在术中和术后不发生上述意外情况和并发症。患方经医生告知，已经充分了解上述情况，同意手术并承担手术风险。患者签名：患者身份证：日期：如果患者为未成年人、或丧失意识或思维障碍，由监护人或亲属代签手术同意书。如直系亲属需要对患者本人隐瞒病情，由家属提出申请签署手术同意书，并承担有关的法律责任。家属/监护人签名：身份证号码：与患者关系：日期：主管医生签名：日期：
