1/8湖州市众创空间认定（备案）申报书申报单位：（盖章）填报日期：湖州市科学技术局（年度）填报说明.申报材料一律使用纸张，同相关附件合并成册，根据要求签字加盖申报单位公章，并在申报材料加盖骑缝章。不同类型的附件材料之间用标记隔开，并注明附件名称。各明细表行数按实际情况自行增添。.申报材料一式份，概不退回，请各申报单位自行备份。.申报文本电子版发送至通知内的电子邮箱。.申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行为，市科技局将取消该机构当年申报资格。众创空间名称运营管理主体（依托机构）名称（盖章）机构性质□事业□国有企业□民营企业□其他其他市级申请□认定□备案工商注册地址机构人数注册时间注册资本（万元）企业法人联系方式股东成员众创空间负责人联系方式众创空间联系人联系人邮箱联系人办公电话联系人手机办公地址场地面积（平方米）公共服务面积（平方米）场地性质□自有□租赁工位数量（个）投资基金规模（万元）已孵化企业数量（家）在孵创业团队数量（个）在孵企业数量（家）创业导师人数（人）拥有创业人数（人）服务行业领域□电子信息□新能源□高端装备制造□公共安全□新能源汽车□节能环保□新材料□生物医药□其他（自行填写）创办人简介众创空间基本情况简介及运营方案3/8一、集聚创新创业者情况团队入驻情况序号团队名称团队人数创始人姓名创始人身份证号码入驻时间（年月日）创业方向（产品）企业入驻情况序号企业名称法人代表统一社会信用代码工商注册时间（年月日）入驻时间（年月日）累计销售收入（万元）二、提供技术创新服务情况提供服务情况序号被服务的团队企业名称提供服务的机构名称服务时间（年月日）服务内容成果服务情况序号被服务的团队企业名称成果名称转让和授予（服务）方服务时间（年月日）成交金额（万元）5/8三、提供创业融资服务情况序号获得融资的团队企业名称获得融资的时间（年月日）获得融资的金额（万元）投资（借贷）方四、建立创业导师队伍情况序号创业导师姓名职业背景联系方式聘用起始时间（年月日）开展活动次数
