1/6申请人思想品德鉴定表编号：申请人姓名：性别：工作单位：常住地址：邮编：电话：身份证号码：申请资格种类及学科：工作、政治思想表现热心社会公益事业情况遵守社会公德情况有无行政处分记录有无犯罪记录其他需要说明的情况鉴定单位（全称）鉴定单位地址电话邮编（单位）填写人（签名）：填写日期：年月日（加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话：说明：、表中第栏由申请人填写；第栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第栏也可以由公安派出所或警署填写）。2/6、“编号”由教师资格认定机关填写。、填写字迹应该端正、规范、本表必须据实填写。四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别出生年月婚否（相片）近期寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址3/6过去病史：.你是否患过下列疾病：患过∨没有患过×肝炎、肺结核、其他传染病□精神神经疾病□心脏血管疾病□消化系统疾病□肾炎、其他泌尿系统疾病□贫血及血液系统疾病□糖尿病及内分泌疾病□恶性肿瘤□其他慢性病□.请详细写出所患疾病的病名及目前情况.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名年月日.以上内容由受检者如实填写。2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、内科4/6血压：心率：次分营养状况心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其它医师签名二、外科身高：公分体重：公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名：三、五官科：、眼：5/6裸眼视力：右左矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄、耳：听力：右M左M耳疾：、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病、其他外貌异常口吃医师签名：化验检查血常规小便常规血糖：总胆红素：肝功：总蛋白：白蛋白：两对半肾功：尿素氮肌肝：
