急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略（全文）急性心肌梗死与消化道出血均为内科急危重症，当两者同时出现时患者的死亡率明显升高，当今是冠心病尤其急性冠脉综合征患者积极抗栓治疗时代，合并消化道出血的患者明显增多。一、AMI合并消化道出血的诊断标准诊断标准必须符合下列标准中的某一项：①新近出现的大便潜血强阳性，伴随或者不伴随血红蛋白下降20g/L以上;②急性心肌梗死在治疗过程中出现的黑便,柏油样便或者血便；③急性心肌梗死在治疗过程中出现呕血或者胃液潜血强阳性。二AMI合并消化道出血的发生机制：①应激可导致消化性溃疡；②AMI后心脏泵衰竭或恶性心律失常，导致体循环低血压、外周灌注不足；③AMI发病早期大量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合使用大大增加消化道出血风险。消化三、AMI合并消化道出血的处理临床评估：应结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。实验室评估：HCT<25%或者Hb<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮（BUN）<6.5mmol/L（18.2mg/dl）,Hb>130g/L（男性）或>120g/L（女性），收缩压>110mmHg，脉搏<100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。内镜检查危险评分：内镜检查结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，0-2分提示再出血和死亡风险均较低。对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。2、消化道出血抗栓治疗策略的调整ACS抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险:①小出血（如BARC出血分型<3型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物;②严重出血（如BARC出血分型A3型）患者应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时应立即停药血红蛋白低于70g/L时应考虑输血，仅建议将血红蛋白升至70—90g/L,并予新鲜血小板输注③对于血栓事件高风险的患者（如BMS置入G个月或DES置入令个月），应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT;④对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。满足以下条件考虑出血已经得到控制，5d后可恢复使用抗血小板药物：①血流动力学稳定；②不输血情况下，血红蛋白稳定;③BUN不继续升高；④肠鸣音不活跃;⑤便潜血转阴（非必需条件）。3、消化道出血内镜诊断与治疗内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。①缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每24〜48小时重新评估1次是否行内镜检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变；②对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5d，抗凝药可根据其半衰期进行调整；③合并BARC出血分型A3型或内镜检查提示为高危（ForrestI〜口b）的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24〜48h内行内镜检查（严重出血12h以内），以便尽早明确诊断和进行必要的干预；④对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI（如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8mg/h）静脉注射维持72h,能减少出血复发或外科手术,降低病死率；⑤对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPI治疗即可；⑥对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，要尽快了解INR数值，必要时给予维生素K1静脉应用，尽快行内镜检查与治疗。|4消化道出血药物治疗PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂如磷酸铝凝胶治疗。禁用静脉止血剂、抗纤溶剂（如止血敏、止血芳酸等）。下消化道出血抗栓药物的调整：对于临床表现隐匿,无特殊不适,BARC出血分型＜3型的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物。对于BARC出血分型A3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药。对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复扌亢栓...
