急性冠状动脉综合征特殊抗血小板治疗中国专家建议VIP专享VIP免费

急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议本建议主要涉及高龄、溶栓治疗、合用口服抗凝药、肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）、脑血管疾病、近期消化道出血病史、糖尿病、肾功能不全、痛风或高尿酸、缺铁性贫血、血小板计数低、冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）及非心脏外科手术围术期等12类特殊人群的抗血小板治疗。•高龄患者的抗血小板治疗年龄大于75岁为高龄；；替格瑞洛在275岁患者中的TIMI大出血风险明显高于氯吡格雷；建议一：对于年龄275岁的ACS患者,建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。用法：75mg、1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300mg。建议DAPT疗程为12个月。•溶栓治疗患者的抗血小板治疗溶栓药物可使不稳定的粥样硬化斑块破裂处及受损内膜裸露更多，促进血小板活化、聚集，短期内更易形成血栓，而溶栓药物本身具有促血凝作用，可能导致凝血酶从血栓内释放，再次形成血栓。据文献报道，溶栓治疗后仍有15%〜20%的患者复发心肌缺血或冠状动脉再闭塞。因此，抗血小板治疗对增强溶栓药物的作用及预防早期再闭塞有着十分重要的作用。溶栓治疗合并严重出血并发症的发生率约为1%〜5%。在相关临床观察数据分析者得出，溶栓患者合并阿司匹林肠片，不增加出血；在同时使用氯吡格雷联合阿司匹林治疗可明显降低心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件发生率且，且不增加TIMI大出血或小出血的发生率。建议二：1.STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗:阿司匹林负荷量200~300mg（嚼服），随后100mg/d；W75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个月。2.STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。•合用口服抗凝药患者的抗血小板治疗长期口服抗凝药物（oralanticoagulation,OAC）是高危非瓣膜病心房颤动（non-valvularatrialfibrillation,NVAF）患者预防血栓栓塞的基石。当此类患者接受PCI治疗后，往往需要DAPT[11]。但几项大型注册研究显示，三联抗栓治疗导致大出血的风险是OAC或DAPT单独用药的3~4倍。建议三：1.低出血风险（HAS-BLED评分W2分）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始NOAC或华法林+阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。2.高出血风险（HAS-BLED评分23分）的ACS合并NVAF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS或新一代DES），应根据缺血风险给予起始NOAC或华法林+氯吡格雷双联治疗，或NOAC/华法林+阿司匹林+氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再NOAC或华法林+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。3.如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险：（1）达比加群110mg、2次/d基础上加用氯吡格雷75mg/d；（2）利伐沙班15mg、1次/d基础上加用氯吡格雷75mg/d；（3）利伐沙班2.5mg、2次/d基础上联合DAPT（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林100mg/d）。•肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者的抗血小板治疗静脉血栓栓塞症（venousthromboermbilism,VTE）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症（PTE）,VTE患者在急性期溶栓和抗凝治疗后，需长期口服抗凝剂促进血栓溶解及预防复发。而ACS患者需长期口服抗血小板药物以减少冠状动脉不良事件。当ACS患者合并VTE时，往往使病情更加复杂，处理更为棘手。目前对于合并VTE的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。建议四：1.ACS合并急性PTE：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。2.ACS拟行支架置入术合并急性PTE：（1）：除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入；（2）：短期（4周）使用三联疗法后，可选择华法林或NOAC+氯吡格雷的双联疗法至12个月。•卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者抗血小板治疗ACS合并卒中的患者缺血和出血风险均显著增高，抗血小板治疗更应该兼顾出血和缺血的平衡。建议五：1.既往有缺血卒中或TIA病史的...