－1－赴外地考察学习医疗保险管理经验的报告为学习外地先进地区医疗保险的有效作法,提高我市医疗保险整体工作水平，根据局务会议安排，由局长XX带队，市人事劳动保障局、XX县人事劳动保障局、市医保中心、XX县、海原县医保中心负责人及有关工作人员一行7人于9月6日至9月16日，分别考察学习了云南省玉溪市华宁县、贵州省贵阳市、广西壮族自治区柳州市、海南省三亚市医疗保险经办机构先进的做法，通过听取介绍和实地观摩，我们深受启发。现将有关情况报告如下：一、先进做法（一）云南省玉溪市华宁县华宁县是一个经济较发达的县，全县总人口20万人。2000年实行城镇职工基本医疗保险制度，是云南省最早实行医疗保险制度改革的统筹地区之一。医疗保险工作经过近10年的运行，在管理方面探索出了一些成功的做法，尤其是在医疗费用单病种结算方面的经验值得我们学习和借鉴。华宁县于2003年10月率先在玉溪市乃至云南省实行了职工医疗保险的单病种医疗费用包干结算办法，截止目前，医疗费用包干结算的病种已达到了16种。他们的具体做法是：－2－1、单病种医疗费用包干实行“指定病种、总额包干、超支不补、节余归院、先审后付、质量考核”的原则。不同级别的医院执行不同的包干标准，医疗费用包干标准在2000元至7000元之间。2、起付标准及自付比例的计算:起付标准统一按照医疗保险不同级别医院第二次住院的起付标准计算；个人自付比例按照人员类别和医院级别确定。3、并发症的处理：包干病种在治疗过程中出现的一般并发症，其医疗费用包干标准不变；若出现严重并发症或其它严重疾病的，则按照普通结算办法结算，但必须由医院提出申请、医保科审批，报医保中心审批备案后，方可按照普通结算办法结算。4、单病种在转诊方面的规定：转诊转院在原则上到指定的定点医院诊治。若转往非定点医院而发生的医疗费用超出包干标准以上的部分患者自负；转往与医保中心联网的定点医院发生的医疗费由医保中心与医院按照包干标准结算；转往非联网的医院，住院结束后到医保中心审核报销。5、包干费用的结算程序：实际发生的医疗费用高于包干标准的，按标准与病人结算；低于包干标准的按实际发生的医疗费用与病人结算，余额部分归医院。6、对定点医院的管理：采取协议管理的办法。在协议中明－3－确了双方的权利和责任、单病种包干的范围、结算方式、病种的管理要求等，最后通过考核支付医疗费用。存在的问题：没有与医保中心联网的医疗机构缺乏有效的管理手段，造成医疗费用过高，参保病人负担较重。（二）贵州省贵阳市贵阳市是贵州省的省会，有常住人口355万人，2001年11月启动职工医疗保险，XX年9月启动居民医疗保险，参保人数达到112万人。通过这次考察学习，我们了解到贵阳市在市级统筹管理和单病种结算管理方面有较好的做法。1、市级统筹贵州市自医保制度启动以来实行“市级统筹、分级管理”的模式。全市实行“三统一”的管理方式，即统一政策、统一基金、统一计算机管理系统。他们的主要做法是：（1）统一政策。各项医保政策统一由市劳动保障行政部门研究制定，报市政府颁布实施，在全市行政区域内统一执行。（2）统一基金。医疗保险基金实行全市集中管理，严格执行“收支两条线”管理，市本级建立基金收入户、支出户和全市财政收支专户，其它行政区只建立基金收支过渡户，实行经办机构分级征收、市财政基金专户管理、医保中心分级审核支付的运行模式。全市实行各级经办机构、定点医院联网结算。市－4－级经办机构负责全市医保经办业务的统筹协调指导工作，年度预决算工作，市本级医疗费用的审核、结算，按月向市财政基金专户申报基金用款计划。（3）信息系统统一管理，资源共享。信息系统统一开发、统一管理，从医保启动之初全市就使用统一的软件系统，并实现了各级经办机构与“两定”机构的网络连接，所有数据实时传输到市级医保中心数据库，实现了信息资源的共享。存在的问题：一是各级经办机构对工作的主动性、积极性不高。二是县、区级政府对医保工作不够重视，人员配备和工作经费投入不足。因此，贵阳市不断探索管理方式，创新监管手段。一是创立了立体式的监管模式。定期与纪检、监察、卫生、公...
