输血不良反应回报及调查分析表回报时间__________年___月___日患者姓名：性别：年龄：血型（ABO、RhD）：科室：住院号：输血史：有/无不良反应有/无妊娠史孕_产_临床诊断：不规则抗体筛查：□阴性□阳性输入血液品种：血量：血袋号：献血者与受血者的关系：□自体□异体输血转归：□治愈□死亡输血是否处□是于全麻状态：□否输血不良反应的发生时间：_____时______分输血不良反应相关情况发生时间：□输血期间开始输血后________（m/h）剩余血________（ml）□输血结束后________（h/d）症状特征：□发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿性啰音□黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□休克□皮肤充血□伤口渗血不止其他___________________________________________处理程序：□1、立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□2、重新采集患者血标本及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□3、留取反应后第一次尿送检□4、对症处理药物应用：诊断□发热反应□过敏反应□急性溶血反应□细菌污染反应□其他________________签名护士：经治医师：科主任：输血科处理程序1、核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单2、配血使用方法：□盐水介质法□凝聚胺法□抗球蛋白法其他________________3、核对受血者及献血者ABO血型和RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO血型和RhD血型、细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）4、观察血袋剩余血的物理性状5、如怀疑细菌污染性输血反应1)取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌2)取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养6、如怀疑溶血性输血反应1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。并进行血常规、血浆游离血红蛋白测定。4）必要时，采集患者血液进行血清胆红素含量测定、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进一步鉴定。5）留取反应后第一次尿送检输血不良反应回报及调查分析表回报时间__________年___月___日对相关检测进行描述：实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：复查供血者ABO血型和Rh血型：复查患者和供血者不规则抗体（患者供血者）重新抽取患者血液标本检查：患者ABO血型和Rh血型：患者不规则抗体：其他检查结果：诊断：□发热反应□过敏反应□急性溶血反应其他_________________输血科工作人员：______________年___月____日输血科结论和建议：输血科主任签名____________________年___月____日职能部门结论和建议：医务科科长签名：_____________________年___月___日注：本表一式三份，一份交医务科，一份交输血科，一份入病历保存。
