安全监督申请表一、基本情况企业基本情况施工单位详细地址电话成立时间批准部门主管部门经济性质法定代表人企业资质等级及资质证号职工人数人管理人员人承建工程基本情况建设单位工程名称详细地址项目经理安全负责人合同造价建筑面积工程结构层数质量监督单位设计单位监理单位现场总监L开工日期竣工日期施工现场职工在册职工人数人；管理人员：人；施工咼峰职工人数人有技术职称人；特种作业人员：人二、项目经理简况三、技术负责人简姓名性另年龄职称上岗证编号现是否在苴它在安全培训证号从事安全工作年限七兀人匕匚||丄才=L_l1丄建工程任职四、项目安全负责人情况职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简历：五、预防主要伤害发生的措施姓名性另年龄工种专业工作年限证书号上岗证年检情况人，起重工2人，焊工1人。七、施工机具一览表测机构进行检测验收。八、项目审查情况主要项目审查情况审查内容施工安全准备基本情况安全监督管理部门审查结果审查人现场“七牌三图”、安全宣传标语或安全警示牌准备是否到位七牌三图安全标语警示牌进场职工安全培训教育是否进行，是否有培训证明材料，按要求有关人员年度培训是否培训职工进场教育培训证明材料年度培训规章制度安全管理规章制度、责任目标、主要工种操作规程是否到位责任目标操作规程施工现场围墙、临建设施是否到位围墙大门门卫室办公室厕所安全防护设施、施工用电是否具备安全防护设施施工用电主要安全施工方案是否能满足要求安全施工组织设计基坑支护方案施工用电方案有无文明施工、消防、保卫和卫生等方面的制度（规定），设施到位。已制定审查结论审查负责人年月日监督室负责人年月日项部自查意见项目经理年月日施企业复查意见分管负责人（公章）年月日市（县）建筑安全监督站审批意见（公章）分管负责人年月日身意外伤害保险（公章）审批人年月日附：填表说明一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏是指“全民"、“集体"、“股份"、“个体"企业；三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。
