附件3护士变更注册申请审核表10中华人民共和国卫生部制11填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。12护士变更注册申请审核表填报日期：200X年X月X日1．申请人情况姓名李五性别女民族汉出生日期19XX年XX月XX日国籍中国身份证号3502XXXXXXXXXXXXXX毕业学校福建省XX卫生学校所学专业护理学制3学历中专学位无健康状况良好毕业时间200X年X月X日护士执业证书编号3502XXXXXXXX专业学习经历2000-2003福建省XX卫生学校2．申请人原工作单位情况原工作单位名称厦门XX医院单位行政区划福建省(自治区/直辖市)XX地区(市)XX县（区）邮政编码36XXXX工作科室病房技术职称护士(护师)工作类别临床护理等职务护士长等工作时间200X年X月X日至200X年X月X日13近期彩照3．申请人拟工作单位情况拟工作单位名称厦门XX医院单位行政区划福建省(自治区/直辖市)XX地区(市)XX县（区）邮政编码36XXXX拟工作科室病房技术职称护士(护师)拟工作类别临床护理等职务护士长等4．申请人签名李五5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□(打勾)不同意□单位法定代表（授权者）签字张三单位盖章填写日期200X年X月X日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□(打勾)不同意□单位法定代表（授权者）签字李四单位盖章填写日期200X年X月X日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由：注册机关盖章14填写日期年月日15
