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动火安全作业证申请单位检修班或外委单位申请人工作负责人作业证编号随工作票编号动火作业级别特级/一级/二级动火方式电焊、气焊（切割）、打磨、钻孔、使用喷灯动火地点动火起止时间自年月日时分始至年月日时分止动火工作负责人动火执行人动火分析时间年月日时分年月日时分年月日时分分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业其余七项特殊作业危害辨识火灾、报炸序号安全措施确认人签名运行班长工作负责人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：编制人：车间负责人申请单位负责人检修班长或外委单位负责人监火人车间指派运行值长各值长实施安全教育人班组车间安环科运行班长意见签字：年月日时分车间负责人意见签字：年月日时分安全环保科意见（一、二级动火安环科审核）签字：年月日时分动火审批人意见（特级动火公司领导审批）签字：年月日时分完工验收运行班长签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位检修班或外委单位申请人工作负责人作业证编号SX受限空间所属车间受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人检修工作负责人或外委单位工作负责人监护人车间指派作业人涉及的其他特殊作业其余七项特殊作业危害辨识中毒、窒息、腐蚀、溺亡、触电分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人运行班长工作负责人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：编制人：车间负责人实施安全教育人班组车间安环科申请单位意见签字：年月日时分当班运行班长意见签字：年月日时分车间意见签字：年月日时分审批单位意见生产科签字：年月日时分安环科签字：年月日时分完工验收车间负责人签字：年月日时分高处安全作业证申请单位检修班或外委单位申请人工作负责人作业证编号GC作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别一级/二级/三级/四级作业单位监护人车间指派作业人涉及的其他特殊作业其余七项特殊作业危害辨识高处坠落、高处坠物序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求工作负责人2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定7垂直分层作业中间有隔离设施8梯子、绳子符合安全规定9石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求10作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固11采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1230m以上高处作业配备通讯、联络工具13其他安全措施：编制人：车间负责人实施安全教育人班组车间安环科生产单位作业负责人意见意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见（车间、设备科、安环科...