“三甲”医院创建推进计划2345分，为医院的“三甲”创建尽上自己的绵薄之力。如果科室人员在创建工作过程中出现纰漏，科室将执行问责到人，加大处罚力度。五、实施步骤（一）、首先调动科室人员创“三甲”的积极主动行，明确创建工作重要性1.等级医院创建是实现打造我县区域性医疗卫生服务高地战略目标的需要2.等级医院创建是建立和完善医院规范化管理体系的保证3.等级医院创建是我院生存、发展和提升医院内涵建设的迫切需要（二）、组织科室人员学习和理解三级医院评审标准，根据相关标准与实际工作相结合，不断以“三甲”的标准规范科室的管理体制以及医疗行为，在科内营造“统一思想、统一认识、统一行动”的浓厚氛围，为创建“三甲”工作拼博奋发。（三）、加强科室内涵以及执行力的建设，提升医护人员发现问题解决问题的能力，对于医院职能科室（如医务科、护理部、创建办）检查发现的问题以及不足及时有效整改及持续改进。（四）、提高科室人员整体素质，加强科室人员基础知识学习1.坚持每月三基知识科内培训，必须掌握理论知识、操作技能与仪器的运用和保养。2.每月进行耳鼻喉与眼科专科知识的学习培训、急诊理论知识、操作技能培训，全面提高全科医护团队专科知识及急诊急救能力，并6且每次学习结束后组织所学相关知识的考核。3.组织科室人员学习医疗安全管理制度和医疗风险防范相关知识，加强科室质控小组的检查范围及督查力度。4.每月组织科室人员学习耳鼻喉与眼科相关疾病的住院诊疗规范。5.每月组织科室人员学习相关应急预案。6.组织全科医护人员学习科室常用药物说明书以及抗生素的使用规范，并定期组织本科室医护人员相关考核。7.定期组织科室医护人员相关院感知识理论及技能培训，使医护人员对于院感相关知识知晓率达到100%，定期组织全科人员相关操作考核。8、加强科室人员关于核心制度、医院应知应会的学习以及考查力度，让科室人员能够牢记相关知识。(五)每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。科室管理者对存在的问题提出整改意见，并分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。（六）科室医生严格落实三级医师医师查房制度，牢记自己的岗位职责并不折不扣的履行好自己的岗位职责。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及7首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结、手术安全核查及谈话记录、手术审批、麻醉会诊及谈话记录、输血治疗谈话记录及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。（七）加强科室临床路径的管理，认真做好路径疾病的入径工作，完善入径前医患沟通以及临床路径表单，对符合临床路径标准的患者达到入组率≥20%，入组完成率≥70%。（八）做好科室安全与质量指标的管理，力争每项指标达到质量控制标准，对于未达指标的相关项目，科室要深入追查原因，若为个人因素导致的未达标，科室要追究当事人责任并加大处罚力度，并提出整改时限；若非个人因素则研究解决方案和持续改进计划。科室部分质量控制指标：1.病床使用率≥85%2.病床周转次数≥19次/年3.平均住院日≤9天4.择期手术患者术前平均住院日≤3天5.入出院诊断符合率≥98％6.治愈好转率≥95％7.医嘱、处方合格率≥95％8.“三基”考核合格率、覆盖率100%9.甲级病案率≥90％（无丙级病案）10.患者对科室工作和服务态度满意度≥90％811.住院患者抗菌药物使用率≤60％12.抗菌药物使用强度≤35DDD13.手术安全核查率100%14.患者出院后，住院病历在7个工作日内回归病案科100%15.住院患者死亡率＜0.2%（九）、手术患者严格执行手术分级管理制度、手术审批制度、病情评估、手术风险评估、手术安全核查；对于Ⅱ级及以上的手术必须进行术前讨论；加大围手术期患者的管理（术前、术中、术后）；严格履行手术前知情同意，对于术中需...
