1/10等级评审中医务部需要督导的内容及相关条款（★为核心条款）医务科1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进1．3．4．1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1．3．6．1在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。主管职能部门部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。2．3．2．2（★重点）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有主管职能部门监督检查2．7．1．2（★重点）妥善处理医疗纠纷。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。2/10职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施4．2．4．1有医疗风险管理方案对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施4．2．4．2落实患者安全目标主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。4．3．1．1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应主管部门履行监管职责4．3．2．1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全4．3．3．1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施主管部门履行监管职责4．3．3．2有新技术准入与风险管理主管部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术4．3．5．1（★重点）实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目4．3．5．2（★重点）建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。4．5．2．7开展单病种过程质量管理主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量4．5．3．1加强住院诊疗活动质量管理...
