上海照护评价表+2VIP专享VIP免费

上海市老年照护等级评估表申请人姓名：机构名称：评估表编号：评估类别：1.首次评估2.持续评估3.持续评估评估次数：第次上次评估日期：年月日本次评估日期：年月日评估员姓名：《服务申请表资料》一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地区(县)街(镇)路居(村)委弄号室居住地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅电话移动电话担保人姓名与申请人关系担保人地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅电话移动电话其他联系人1与申请人关系地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅电话移动电话其他联系人2与申请人关系地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅电话移动电话其他联系人3与申请人关系地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅电话移动电话（注：其他联系人信息至少填写两人以上）二、目前生活状况经济状况□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴居住状况□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房帮助照料●您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：□是□否●如是，谁帮助照料：□子女□配偶□亲友□其他：就医方式□家庭病房□社区医院□外出就诊□习惯就诊的医院：目录页评估表参数项目一、生活自理能力(主要参数)1二、认知能力(主要参数)3三、情绪行为(主要参数)4四、视觉(主要参数)5五、社会生活环境(背景参数)6评估报告一、评估总分计算7二、评估参数项目总结8三、养老服务建议11四、评估报告的确认12《评估表参数项目》参数项目一：生活自理能力（主要参数）评估事项程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖(1)进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。使用餐具，在切碎、搅拌等协助下能完成。使用餐具有困难，进食需要帮助。不能自主进食，或伴有吞咽困难，完全需要帮助。（如喂食、鼻饲等）正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分5分10分(2)修饰及洗浴修饰a、洗浴b。独立完成。修饰能独立完成，洗浴需要协助。在他人协助下能完成部分修饰；洗浴需要帮助。完全需要帮助。正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分5分10分(3)穿(脱)衣穿（脱）衣服。独立完成。需要他人协助，在适当时间内完成部分穿衣。在他人协助下，仍需在较长时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分5分10分(4)排泄及如厕小便、大便、如厕等。排泄正常，如厕不需协助。偶尔失禁，不需要协助能如厕或使用便盆。经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便盆。完全失禁，如厕完全需要帮助。正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分5分10分(5)移动站立、转移、行走、上下楼梯等。独立完成。借助较小外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。动则气急喘息，借助较大外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯。卧床不起，休息状态下时有气急喘息，难以站立，移动完全需要帮助。正常轻度依赖中度依赖重度依赖0分1分5分10分判断评分参考值：参数项目一–评估结论：0-2分3-14分15-30分31分或以上生活自理能力正常生活自理能力轻度依赖生活自理能力中度依赖生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3.结论备注a.包括漱口、刷牙、洗脸、洗手、义齿清洁、口腔护理、梳头、洗脚、清洁会阴部、洗头、剃须、修剪指甲等。b.包括擦浴、淋浴等。《评估表参数项目》参数项目二：认知能力（主要参数）评估事项程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖(1)近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。对近期发生的事情经提示也不能记起。正常轻度缺失中度缺失重度缺失0分1分5分10分(2)程序记忆完成习得的生活技能，(如穿衣程序、烧水泡茶等程序)。正确记忆。－在提示下能正确记忆。经提示也不能正确记忆。正常－中度缺失重度缺失0分－5分10分(3)定向力现实导向能力，对人物、地点、时间、空间等识别和判断能力。定向力正常。－在提示下，能...