附件2：受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：(公章)填报日期年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称注册地址经营范围经营方式开办时间职工人数上年销售额（万元）法定代表人学历执业药师/技术职称企业负责人学历执业药师/技术职称质量负责人学历执业药师/技术职称联系人联系电话传真企业基本情况县（市）、区食品药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审批：年月日（公章）市级食品药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自：年月日至：月日组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人：年月日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市级药监部门审批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批：年月日（公章）GSP认证申报资料初审表注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。审查项目审查结果一、企业资质证明材料二、企业基本情况及实施GSP情况三、企业所属药品经营单位情况表四、企业组织机构及质量管理组织设置与职能框架图五、企业法人、负责人及质量管理人员情况表六、企业采购、验收及养护人员情况表七、企业质量管理体系文件目录八、企业经营设施、设备情况表九、企业经营场所和仓库地理位置图、平面布局图审查人：审查日期：年月日企业所属药品经营单位情况表填报单位：（盖章）填报日期:年月日序号单位名称地址经营方式企业负责人备注企业法人、负责人及质量管理人员情况表填报单位：（盖章）填报日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注企业药品采购、验收及养护人员情况表填报单位：（盖章）填报日期:年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期:年月日设施设备类别名称规格/型号数量采购日期备注温湿度调控设备设施温湿度监测设备计算机系统设备运输用车辆和设备车载冷藏箱保温箱冷藏车辆全封闭箱式运输车其他用于药品储运的设备填写说明：1、根据企业设施、设备的实际情况填写。2、如无栏目所设项目，应注明“无此项”。（单位）授权委托书保定市食品药品监督管理局兹委托在保定市食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□4、签收的权利。□5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。委托人（法人或企业负责人签字）：被委托人（签字）：(委托人单位公章)年月日注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。被委托人身份证复印件被委托人身份证复印件申请材料真实性自我保证声明保定市食品药品监督管理局：我单位申请，提交如下材料：1.2.3.4.5.6.7.8.9.我单位保证：提交的申请材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假愿承担相应法律责任。法定代表人签字：企业公章年月日年月日
