儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名:性别:年龄:出生日期:填表人:与患儿关系:指导语:请根据您小孩最近一个月的实际情况,请在每一个问题的相对应的出现情况打钩√
“从不这样[5]”、“很少这样[4]”、“偶有时候[3]”、“常常如此[2]”、“总是如此[1]”
(一)从不这样很少这样偶有时候常常如此总是如此1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕
543212、喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累543213、虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙543214、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边543215、手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重543216、俯卧在地板和床上,头、颈、胸无法抬高543217、爬上爬下,跑出跑进,不听劝阻543218、不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效543219、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧5432110、经常自言自语、重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言5432111、表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪只手5432112、分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反5432113、对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢5432114、组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境54321(二)15、对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕5432116、害怕到新场合,常常没多久便要求离开5432117、偏食、挑食,不吃青菜或软皮5432118、害羞、不安、喜欢孤独,不爱和别人玩5432119、容易粘妈妈或固定某人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱5432120、看电视或听故事,易受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头5432121、严重怕黑,不喜欢在空屋子里呆着,处处要人陪5432122、早上赖床晚上睡不着
上学时常拒绝到学校,放学后又不想回家5432123、容易生小病,生病后便不想上学,常常没有原因就拒绝上学5432124、常吸吮手