儿童感觉统合能力发展评定量表儿童姓名：-----------------性别：------------------年龄：------------------出生日期：--------年-----月-----日亲爱的家长：您好！首先，祝贺您的孩子成为我校一年级新生！儿童的学习能力发展，与大脑与身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据孩子最近半年的表现认真填写。填写方法：每道题目均有5个选项，“A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此”，请您根据孩子实际情况，在对应选项打“√”，选出最符合您孩子情况的一个选项。该问卷包含五大部分，共58道题，请您务必填写完整！谢谢您！（一）1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此3、虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此5、手脚笨拙、容易跌倒、拉他时仍显得笨重。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此6、俯卧地板和床上、头、颈、胸无法抬高A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此7、爬上爬下，跑进跑出、不听劝阻。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此9、喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此14、织织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此(二)15、对亲人特虽暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此17、偏食、挑食，不吃青菜或软皮。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此18、害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此19、容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此21、严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此22、早上懒床晚上睡不着，上学时常拒绝到学校，放学后又不想回家。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问趟．A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此27、不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。A、从不这样B、很少这样C、有时候D、常常如此E、总是如此28、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。A、从不...
