项目编号:1C005注意:本页信息请认真填写,打印获奖证书以此为准
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面
第29届泸州市青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称:便捷式六面套筒扳手四川省二等奖申报者:所在学校(全称):四川省泸县第六中学辅导教师:辅导机构(全称):四川省泸县第六中学(提醒:以上五项信息请申报者核实准确无误,打印证书以此为准
)项目所属学科:(请在确认的学科上划“√”,只能选择一项)—1—□数学(MA)□计算机科学(CS)√物理学(PH)□地球与空间科学(ES)□工程学(EN)□动物学(ZO)□植物学(BO)□微生物学(MI)□医学与健康学(ME)□化学(CH)□生物化学(BI)□环境科学(EV)√社会科学(SO)项目申报类别:(请分别在以下两大类中选择符合的一项划√”)□初中项目√高中项目√个人项目□集体项目泸州市青少年科技创新大赛组织委员会制—2—A、申报者与辅导教师情况说明:个人项目只填第一申报者情况,集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族汉出生年月1994
26申报者2寸免冠彩色近照(必贴)现学历类别□初中生√高中生年级高14级学校全名四川省泸县六中学校电话8292471学校地址四川省泸县喻寺镇邮编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族汉出生年月申报者2寸免冠彩色近照(必贴)现学历类别□初中生√高中生年级高14级学校全名学校电话学校地址邮编646107家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者性别民族汉出生年月申报者2寸免冠彩色近照(必贴)现学历类别□初中生√高中生年级高14级学校全名四川省泸县第六中学学校电话学校地址邮编646107家庭住址家庭电话父亲姓名仁金工作单位职务(或职称)母亲姓名年龄工作单位职务(或