老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略(2018版)VIP免费

老年房颤抗凝治疗新时代最新房颤管理指南2012欧洲ESC心房颤动诊疗指南2014美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范2016ESC/EACTS房颤管理指南2018欧洲抗心律失常药物使用共识主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议房颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%～2%根据2004年发表的数据,我国30～85岁居民房颤患病率为0.77%80岁以上人群患病率达30%以上房颤与卒中的流行病学非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2～7倍在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率是无房颤的17倍Stroke1997;28:311-315P<0.001有房颤：30.5%无房颤：21.8%卒中1年死亡率房颤卒中死亡率高于非房颤卒中房颤卒中致残率高于非房颤卒中房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiology.2003;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23（95%CI,1.87-2.59;p<0.0005）p<0.0005卧床患者卧床患者%%4030201005041.2%41.2%23.7%23.7%WithAFWithoutAF房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增Framingham心脏病研究(N=5,070)Wolfetal.Stroke1991主要内容一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（NOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略CammAJ,etal.EurHeartJ.2010;31(1):2369-2429合并疾病的“上游”治疗合并疾病的“上游”治疗抗凝抗凝节律控制节律控制抗心律失常药物抗心律失常药物消融消融AFAF无症状阵发性持续性长期持续性永久性心脏复律抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班）房颤患者脑卒中风险评估1、对于非瓣膜性房颤目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。但在部分低危患者,如果接受抗凝治疗,仍能获益。这部分患者约占非瓣膜性房颤患者的40%,为能识别出真正的低危患者,有条件时可使用CHA2DS2-VASC评分系统进一步评估。CHADS2评分系统CHADS2评分≥2分：若无禁忌证,应长期口服抗凝药治疗CHADS2评分=1分：优先考虑抗凝治疗,也可应用阿司匹林(100～300mg，Qd)CHADS2评分=0分：一般无需抗栓治疗危险因素评分心力衰竭(C)1高血压(H)1年龄(A)>75岁1糖尿病(D)1脑卒中或TIA史(S)2总分6CHA2DS2-VASC评分系统非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的2~7倍*年龄<65岁的孤立性房颤者,女性性别不作为危险因素危险因素评分充血性心力衰竭/左心室收缩功能障碍(C)1高血压(H)1年龄≥75岁(A)2糖尿病(D)1脑卒中/TIA/血栓栓塞史(S)2心、血管疾病(V)1年龄65~74岁(A)1女性(Sc)1最高累计分9房颤患者脑卒中风险评估2、对于瓣膜性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二尖瓣修复合并的房颤。瓣膜性房颤为栓塞的主要危险因素,具有明确抗凝治疗适应证。出血风险评估抗凝治疗可增加出血风险,但如很好地控制INR，仔细调整华法林剂量,控制其他出血危险因素如高血压等，ICH的发生率为0.1%～0.6%,比以往有明显降低在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估,确定相应的治疗方案。ATRIAATRIAHAS-BLEDHAS-BLEDHEMORRHEMORR22HAGESHAGES贫血13高血压41肝10或肾疾病211严重肾功能障碍23肾5或肝功能障碍611滥用药物1年龄≥75岁2卒中1恶性肿瘤1任意出血1出血1老年人(>75岁)1高血压31INR易变81血小板数量减少或功能降低111老年人(>65岁)1再次出血122药物9或酒精11高血压41贫血131遗传因素141容易跌倒151卒中11.ApostolakisS,etal.JACC2012;60:000–0001.Hemoglobin<13g/dlmen;<12g/dlwomen2.Est...