给药错误及防范措施思考思考在实习或工作过程中您是否经历过给药错在实习或工作过程中您是否经历过给药错误？误？事情是怎样发生的？事情是怎样发生的？您的感受如何？您的感受如何？您觉得应如何避免发生这样的错误？您觉得应如何避免发生这样的错误？内容33概念案例分析原因分析防范措施应急预案概念用药错误（用药错误（MedicationErrorsMedicationErrors，，MEME））：：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。根据应用等环节。医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。根据合理用药原理，在药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、合理用药原理，在药物使用过程中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测给药和监测55个环节。个环节。对给药错误的定义对给药错误的定义给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：错误的病人错误的病人错误的途径错误的途径错误的剂量错误的剂量错误的药物错误的药物给药时间发生明显的偏差给药时间发生明显的偏差触目惊心、惨痛案例案例一、异丙嗪注射液静脉注射某大学生流感样症状，急诊时给予异丙嗪注射液。患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫、起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。案例二、灭菌注射用水静脉滴注500ml的灭菌注射用水误当作500ml的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约400ml已经输入患者体内。患者发生肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/l上升到400μmol/l，送入ICU抢救，后脱离生命危险。未严格执行查对制度！！案例分析：1、异丙嗪系H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病恶心、呕吐等，该药含有苯酚，pH4-5.5。说明书推荐给药途径是肌内注射，在特殊紧急情况下也可缓慢静注（目前大多数医院采用的途径）并建议：浓度不要超过25mg/ml给药速度不要超过25mg/min确保静脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停止注射。2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注。2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注关注患者用药关注患者用药安全安全加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。——卫生部部长陈竺，2007年8月患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。原因分析原因分析原因分析主观因素客观因素环境因素药品或给药装置因素系统因素外观类似或药品发音相似等工作环境不良、缺乏有效管理制度医师、药师、护士、患者系统各环节年龄、健康状况、专业素质等措施措施：防止将药物给予错误的病：防止将药物给予错误的病人人有效核对。有效核对。使用使用EDAEDA扫描腕带及药物标签条码来规范执行。扫描腕带及药物标签条码来规范执行。当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或将液体挂在患者输液架上。柜上或将液体挂在患者输液架上。患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记，修订流程，责任到人。订流程，责任到人。措施措施：防止将错误的药物...
