广东省生育记录表编号：注：本记录表本一式两份：县（市、区）或市级卫生计生局、镇（街）卫生计生机构各存一份。女方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址居住证发证机关办理时间男方姓名出生日期联系电话身份证号码户籍地地址现居住地地址现在婚姻状况女方：□未婚□初婚□再婚；男方：□未婚□初婚□再婚结婚日期：现在孕育状况现在儿女状况：女方：已生育男女男方：已生育男女现在孕情：□未怀孕；□现孕周；□已生育，生育时间年月，出生医学证明号码：承诺本人确保以上状况及提供的有关材料属实。如有不实，所获得的生育登记自动失效，无条件退还申领到的各项奖励、待遇，并承当一切法律责任。夫妻双方（签名并按手印）：年月日信息核查状况□属实□无法核算受理机构意见（盖办证专用章）联系电话：经办人审核人登记时间申领广东省计划生育服务证信息记录表编号：申请人姓名女方：男方：出生日期年月日民族年月日民族户口性质①农业（农村）②非农业（城乡）③其它①农业（农村）②非农业（城乡）③其它证件类型①身份证②户口簿③其它①身份证②户口簿③其它证件号码户口所在地户口地详址现居住地现居住地详址工作单位联系电话婚姻状况①初婚②再婚③离婚④丧偶⑤未婚⑥复婚①初婚②再婚③离婚④丧偶⑤未婚⑥复婚婚姻登记时间年月日婚姻登记号码申请时生育\收养儿女状况（含夫妻双方）个姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名姓名出生日期生父姓名生母姓名本孕次预产期年月日申请人夫妻声明（单身\我们夫妻（本人）郑重声明：上述所载信息均为我们夫妻（本人）真实、完整的婚育状况并由我们填写，能够作为申办广东省《计划生育服务证》和计划生育部门建立育龄信息之根据。如果我们（本人）所填写内容亲申请人只需本人订立）存在虚假，据此获得的广东省《服务证》自动失效并愿承当一切法律责任。声明人：（男方）（女方）年月日声明订立地点：见证人：下列由发证机构负责填写收到的材料：核查办法：办理成果：经办人办理时间
