诊疗证明书1、旅客姓名：____________2、年纪：_________3、性别：________4、住址(或工作单位)：_________________________________5、电话：________6、航程：航班号______________________________日期____月___日自___至___联程：航班号______________________________日期____月___日自___至___7、诊疗成果：_________________________________________________________8、症状、程度、矛盾(如系孕妇需注明预产期)：____________________________[注]（1）上述第7、8两项内容填写，需简朴、明确。（2）下述表格中提供的内容，供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作为参考。程度症状无轻度中档严重备注贫血呼吸困难疼痛血压附注：（如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐及药品医疗解决状况等，请予以列明）已参阅背面的参考资料，我院诊疗认为：该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空飞行的规定，无传染病，也不致造成对其它旅客的不良影响。医师：_________________________电话_______________________签字医疗单位（盖章）年月日
