编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□宜丰县精神病患者档案姓名:现住址:户籍地址:联系电话:建档单位:建档人:责任医生:建档日期:年月日江西省宜丰县卫生局制个人基本信息表姓名:编号□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未阐明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其它从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未阐明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城乡职工基本医疗保险2城乡居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其它□/□/□药品过敏史1无有:2青霉素3磺胺4链霉素5其它□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其它法定传染病12其它□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有:名称1时间/名称2时间□外伤1无2有:名称1时间/名称2时间□输血1无2有:因素1时间/因素2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其它遗传病史1无2有:疾病名称□残疾状况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其它残疾□/□/□/□/□/□健康体检表姓名:编号□□-□□□□□体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力含糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每七天一次以上3偶然4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年纪岁戒烟年纪岁饮酒状况饮酒频率1从不2偶然3经常4每天□日饮酒量平均两与否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年纪:岁□开始饮酒年纪岁近一年内与否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其它□/□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)听力1听见2听不清或无法听见□运动功效1可顺利完毕2无法独立完毕其中任何一种动作□查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素从容7其它□巩膜1正常2黄染3充血4其它□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其它□肺桶状胸:1否2是□呼吸音:1正常2异常□罗音:1无2干罗音3湿罗音4其它□心脏心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐杂音:1无2有□□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其它□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其它□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常□阴道*1未见异常2异常□宫颈*1未见异常2异常□宫体*1未见异常2异常□附件*1未见异常2异常□其他*血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其它____________________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其它____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□肝功效*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/...