2025年心衰诊治指南与药物治疗VIP免费

中国心力衰竭诊疗和治疗指南（简称新指南）己颁布，全文近5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。本文就新指南中慢性心力衰竭（心衰）的药品治疗进行解读，涉及收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数减少性心力衰竭（HFREF）和左心室射血分数保存性心力衰竭（HFPEF）。一、药品治疗的当代理念治疗心衰的传统办法重要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。近研究已证明心衰的发生和发展重要源于神经内分泌特别是肾素——血管紧张素——醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的长久持续性过分激活，造成心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。心肌重构引发心脏扩大、心功效下降，发生心衰，并最后进展至终末期心衰阶段。因此，当代心衰治疗着重于应用阻断RAAS和交感神经系统的药品。近期又有一种新的理念出现出来，即在原则抗心衰治疗基础上减少心率治疗能够明显提高疗效（SHIFT实验，），由此单纯减少心率的药品也开始进入心衰解决方案。二、慢性收缩性心衰的基本治疗药品慢性收缩性心衰的基本治疗药品可分为两大类，即改善症状但能够长久维持使用的药品（利尿剂和地高辛），以及能够改善预后的药品。后者重要有RAAS阻滞剂如血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），醛固酮拮抗剂，β受体阻滞剂为交感神经系统阻滞剂，这两类均为神经内分泌阻断剂。另外，尚有伊伐布雷定为窦房结起搏电流（If）克制剂，其即使列为改善预后的药品，但尚有争议，临床实验证据还不够充足。三、慢性收缩性心衰药品治疗的环节和途径慢性收缩性心衰药品治疗分五步进行：1.伴液体滞留患者先应用利尿剂；2.继以ACEI或β受体阻滞剂；3.尽快使两药联用，形成“黄金伙伴”；4.无禁忌证患者可再加用醛固酮拮抗剂；5.形成“金三角”。如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，且窦性心律，静息心率＞70次/分，LVEF<35%，可再加用伊伐布雷定（图1）。四、ACEI和β受体阻滞剂ACEI和β受体阻滞剂均为慢性心衰治疗的基石，合用于全部伴症状（NYHAⅡ——Ⅳ级）收缩性心衰患者，均能减少心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开始，逐步递增，直至达成目的剂量，且必须终身应用。ACEI和β受体阻滞剂何时开始使用？过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这两种药品。但这样做可能会推迟ACEI和/或β受体阻滞剂这两种改善预后药品开始应用的时间。因此新指南建议，对于轻至中度水肿，特别住院可作亲密观察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。对于明显和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充足发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态较为稳定后再开始应用ACEI和/或β受体阻滞剂，这样做较为稳妥。ACEI和β受体阻滞剂孰先使用？新指南提出，哪一种先用均能够。临床医师可根据患者状况酌定。为避免影响血压，两者普通不同时加用，在一种药用至小至中档度剂量，且血压稳定状况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量，直至达成目的剂量或最大耐受剂量。五、醛固酮拮抗剂这类药传统上仅用于NYHAⅢ——Ⅳ级患者。EMPHASES-HF实验证明NYHAⅡ级患者也能够从中获益，使该药成为ACEI、β受体阻滞剂后又一种能够应用于全部伴症状心衰患者，并可改善预后的药品。同时也成为ACEI、β受体阻滞剂之后加用药品的必然和唯一的选择。临床研究证明该类药的临床应用，涉及与ACEI合用是安全的。并且，该药还证明能够减少慢性心衰心脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与ACEI、β受体阻滞剂同样不可或缺的心衰治疗药品。心衰基本治疗方案也从“黄金伙伴”转变为“金三角”。应用办法：小剂量开始，逐步加量。依普利酮12.5——25mgqd或螺内酯10——20mgqd。另外，应当尽早形成“金三角”。这3种药均能减少心衰的病死率；β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂两者都可减少心脏性猝死率。金三角的出现是慢性心衰治疗的重要进步。但也要认识到这3药合用的风险：三者均可减少血压；ACEI和醛固酮拮抗剂两者的不良反映如血钾水平升高...