慢性阻塞性肺疾病[COPD]疑难病例讨论Documentserialnumber【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】3月内一科有关慢性阻塞性肺疾病病人的护理疑难病例讨论患者姓名：xxx性别：男年纪：75岁时间：3月地点：内一科护士办公室讨论目的：提高护理质量参加人员：主讲人：xxx（护士长）责任护士xxx进行病情介绍：病例特点：患者老年男性，起病缓，病程长。因"重复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"入院。1、5+年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无喘息、咯血，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无潮热、盗汗，无心累、气促等症状，于院外就诊，以感冒治疗后缓和。后来每遇受凉或天气变化大时即发作，每次性质同前，冬春季节多发，每年累计发作时间超出3个月。2+年前，患者受凉后在上述症状基础上出现活动后喘息、心累、气促等症状，偶有胸闷，无心前区压榨感，多次在本地卫生院住院治疗，诊疗为"慢性阻塞性肺疾病"。经住院治疗后缓和。之后患者上述症状重复发作，2月前，患者受凉后出现阵发性频咳，咳多量黄白色粘液痰，活动后心累、气促明显，伴胸闷。无双下肢水肿，无心悸、夜间端坐呼吸，无胸痛及心前区压榨感，患者先后就诊于"大足区人民医院和本地卫生院"住院治疗，症状无明显缓和，为求治愈，今来我院，门诊以"慢性阻塞性肺疾病"收入我科住院治疗。2、既往史：平素体键。3、入院查体：T：36.2℃，P:101次/分，R:25次/分，BP:104/71mmHg。精神萎靡，平车入病房，查体合作。端坐体位，咽充血，双扁桃体无肿大，无脓性分泌物。桶状胸，呼吸动度削弱，语颤削弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音，右下肺呼吸音削弱。心率101次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。4、辅助检查：心电图：①、窦性心动过速；②、不完全性右束支传导阻滞；③、左心房负荷过重；④、显着心电轴右偏；⑤、QT间期延长。随机血糖：12.4mmol/L.血气分析：PH7.365，PCO259.7mmHg，PO270.5mmHg。胸片示：①、慢支炎并双下肺感染，肺气肿，肺心病征象；②、双上肺陈旧性病灶；③、右侧胸膜反映，建议结合临床。初步诊疗：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期；2、①、慢性肺源性心脏病；②、心功效Ⅲ级；3、双下肺肺炎；4、陈旧性肺结核；5、右胸膜炎6、2型糖尿病诊疗根据：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，2、①、慢性肺源性心脏病②、心功效Ⅲ级根据：（1）老年男性患者（2）以"重复咳嗽、咳痰5+年，喘累2+年，加重2月"为重要临床体现；（3）查体：双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及中量哮鸣音和湿啰音。（4）胸片示：慢支炎、肺气肿。心电图：1、窦性心动过速；2、不完全性右束支传导阻滞；3、左心房负荷过重；4、显着心电轴右偏；5,、QT间期延长。故诊疗。3、双下肺肺炎；根据：（1）老年男性患者；（2）以"咳嗽、咳痰2月"为重要体现，（3）查体：双肺可闻及湿啰音。（4）胸片：慢支炎并双下肺感染，故诊疗。4、陈旧性肺结核根据：胸片示：双上肺陈旧性病灶。故诊疗。5、右胸膜炎根据：胸片示：右侧胸膜反映。故诊疗。6、2型糖尿病根据：入院查随机血糖：12.4mmol/L.故不能排除该诊疗。鉴别诊疗：1、风湿性心脏病风湿性心脏病患者心脏可闻及杂音，患者心脏听诊未闻及杂音故排除该诊疗。2、肺结核：肺结核有潮热、盗汗、间断咯血症状，患者无上述症状故排除该诊疗。诊疗计划：予以患者报病危、低盐低脂饮食、吸氧、抗炎、止咳、祛痰、平喘、监测血糖、对症支持治疗。根据患者病情进行讨论：护士xxx提出护理诊疗：1.气体交换受损：与慢支，肺气肿伴感染有关2.营养失调：低于机体需要量。3.焦虑:与疾病重复发作有关4.睡眠形态紊乱：与恐惧、紧张疾病愈后，无法保持舒适的睡眠姿式有关5.舒适的变化：与咳嗽气喘、活动受限有关6.生活不能自理：与管道多、活动耐力下降有关7.潜在并发症：感染，肺性脑病，皮肤完整性受损的危险护士xxx总结护理要点：使用心电监护，严密观察生命体征，意识，血氧饱和度、血气分析、水、电解质、酸碱平衡的变化，保持呼吸道畅通，低...
