档案编号_________________申请年度_________________申请时间_________________市政雨水污水接入申请表申请单位名称（章）填表日期东南开发区规划建设局填表阐明和注意事项一、本申请表全部内容必须由申请单位和施工单位共同如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，笔迹要工整，不得涂改。三、档案编号、申请年度、申请时间由东南开发区规划建设局填写，本表第一、二部分分别由申请单位填写，部分内容需施工单位盖章确认。四、申请单位在填写此表前，需和东南开发区经济服务局（环保局）拟定污水收费合同订立事项，工业污水和生活污水排入事项，方可申请接入。（由申请单位提供有关接入意见证明）五、厂区内部雨污水管做闭水实验验收时，申请单位必须和施工单位同时在场，由申请单位负责隐蔽工程的闭水实验验收。六、有关的联系电话和地址务请真实精确，以免无法及时联系，造成不必要的延误一、建设项目基本状况：建设项目名称详细地址法定代表人姓名电话联系人姓名电话排水项目性质□产业类污水□生活污水□厂区雨水□其它外排口序号管道种类（污水、雨水）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）12345678隐蔽管线工程闭水实验验收状况（施工单位提供验收合格证明并签字确认）：施工单位负责人签字：排水项目排水管道平面示意图（1.图中应标明外排管径、标高、与市政排水管网接口位置、排水流向等；2.有排水管网平面规划图，无需绘制）二、申请单位的补充阐明和承诺：申请单位需要补充阐明的事项：申请单位承诺：1、本表填报的内容及提交的全部材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请单位承当，与审批（或核准）机关无关。2、严格按照报批图纸内容进行实施和验收，如在施工过程中施工单位未按规定规定做闭水验收，造成雨水污水合流，申请单位乐意承当由施工单位造成的损失，并负责法律责任。申请单位（人）（签章）：年月日施工单位承诺：1.严格按照国标，在厂区内部雨污水管施工至覆土前，经做闭水实验合格，以确保雨水污水分开排放。2.本表填报的内容及提交的全部材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由施工单位承当，与审批（或核准）机关无关。施工单位（人）（签章）：年月日三、审核、审批状况：审核部门意见审核意见：1、工业污水最后去向：□古里污水解决厂□电子信息产业园污水解决厂□其它2、生活污水最后去向：□古里污水解决厂□临时排河或市政雨水□其它3、污水收费合同订立状况：□已订立□待订立（经济服务局章）审核人（环保负责人）：年月日审批部门意见经办意见：1、周边市政污水管网与否到位：□是/□否2、排水户内部污水管与否已接入市政污水管网：□是/□否经办人：（规划建设局章）负责人：年月日
