持续性肾替代治疗规范化治疗流程持续性肾替代治疗（continousrenalreplacementtheraphy，CRRT），是指每日持续24h或靠近24h的一种长时间、持续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功效。随着治疗理念和技术的不停发展，CRRT对重症患者而言，不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）合并其它脏器功效障碍时的一种重要支持手段。毋庸置疑，CRRT规范化治疗是CRRT疗效确保的前提，也是同质化CRRT管理的必要条件。为进一步协助临床医师根据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式，制订规范化的血液净化方案，制订了CRRT规范化治疗流程，具体涉及下列4步。一、评定患者与否需要实施CRRT对与否需要实施CRRT进行评定是CRRT规范化治疗流程的第一步，评定内容重要涉及评定有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证包含下列几个方面。（一）绝对指征普通涉及对利尿剂无反映的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（>mmol/L）或血钾快速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<）。（二）相对指征1．肾性指征：当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。2．非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功效衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。CRRT无绝对禁忌证，但存在下列状况时应慎用：无法建立适宜的血管通路、严重的凝血功效障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功效障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采用无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。针对何时开始CRRT治疗，现在缺少统一的原则，借鉴第17届急性疾病质量倡议（AcuteDiseaseQualityInitiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acuterenalreplacementtherapy，ARRT），肾脏功效的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，固然肾脏功效的"需求-能力"不匹配也是动态变化的，需要动态评定。借鉴这个共识，笔者制订了下列的一种评定流程：对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应当优化容量、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE）、序贯器官衰竭评定（sequentialorganfailureassessment，SOFA）评分来判断疾病严重程度，评定有无AKI风险，监测血清肌酐、尿量来早期发现并诊疗AKI。然后通过评定患者肾脏功效的“需求-能力”之间的差距来决定开始实施CRRT的时机。普通，先判断有无行CRRT的绝对指征，如有上述绝对指征，应立刻开始CRRT治疗；如无绝对指征时，首先应当优化血流动力学、优化容量、调节治疗药品剂量等治疗，同时评定容量复苏反映、评定病情严重程度及亲密监测AKI有无进展，若出现容量复苏无反映、病情加重、AKI进展时并出现下列任一状况（如液体过负荷加重、血钾>mmol/L、持续pH<、持续少尿（24h尿量<500ml）引发液体过负荷、能为CRRT改善的非肾脏功效障碍加重、明显的溶质过负荷）可考虑启动CRRT治疗。固然在临床实践中，除患者病情外，何时开始CRRT还应综合考虑本地医疗资源、治疗习惯、患者经济状况等因素。二、开具CRRT处方对评定后需要实施CRRT的患者开具CRRT处方是CRRT规范化治疗流程的第二步。精确的CRRT处方应根据患者的需要和生理目的制订，因此开具CRRT处方首先是要设定该患者的治疗目的，涉及容量、溶质去除、电解质和酸碱水平及其它（如体温控制等），然后根据目的选择对应的治疗模式。现在临床上惯用的CRRT模式有缓慢持续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）、持续性静脉静脉血液透析（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHD）、持续性静脉静脉血液滤过（continuousveno-venoushemofiltration，CVVH）、持续性静脉静脉血液透析滤过（continuousveno-venoushemodialysisfiltration，CVVHDF）等。普通根据治疗目的和治疗模式特点选择适宜的模式，如SCUF以去除水分为主，合用于心力衰竭及单纯容量负荷过重的患者...
