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附件1无犯罪统计证明申请表XX市（县）公安局（XX分局）XX派出所申请人性别民族出生年月证件名称证件号码户籍地址居住地址申请时间需求单位申请人电话需求单位电话申请事由被委托人性别与委托人关系被委托人证件名称被委托人证件号码被委托人电话委托因素经办民警意见领导审批意见办理状况
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